Quién le Pone Cascabel al Cáncer ?

Que el cáncer anda suelto y “solapa” en el Perú , lo dicen las cifras de creciente mortalidad y los dispensarios rebasados por enfermos  con  cáncer invasor. Que el país que le declaró la guerra al cáncer en 1970, y ya la está ganando, tiene el mejor servicio de inteligencia y monitoreo de cáncer se puede  ver en la caonline.amcancersoc.org I que gracias a ese cascabel se sabe que el año 2014 se diagnosticarán  1.665.540 casos y morirán 585,720 personas por cáncer en USA ; que 235 mil casos corresponderán a cáncer de mama , 233 mil a cáncer de próstata y 224 mil a cáncer de pulmón, de lejos los más frecuentes ; que mientras el cáncer de pulmón y el cáncer de próstata empiezan a disminuir el cáncer de la mama avanza incontrolable ; y que el cáncer de cuello uterino y el cáncer del estómago dejaron de ser prioridad,

.  Ni los especialistas , menos la clase médica de nuestro país  disponen  de similar información . El Perú tiene la institución especializada y el programa de formación de cancerólogos más antíguo de Latinoamérica, y sin embargo está lejos de  tener el control integral  de la enfermedad .La fortaleza de su escuela cancerológica y su valioso contingente de especialistas  ha sido sistemáticamente desaprovechada para la solución de los problemas nacionales, por no disponer de la ruta de un registro nacional poblacional de cáncer. La antiestrategia de esperar en el “área de penal” hospitalaria la llegada del paciente  con cáncer en busca de tratamiento no ha resuelto el problema y ha sido, por el contrario, un desperdicio de recursos humanos y materiales

El Registro Poblacional Peruano de Cáncer  mostraría el verdadero perfil de  la enfermedad en nuestra población, con sus picos de incidencia en estómago, cérvix, mama, próstata, hígado y pulmón,  y con las desigualdades en su incidencia por regiones  geográficas, y por estratos poblacionales socioeconómicos; permitiría  además monitorear la tarea impostergable de reducir los porcentajes de cáncer avanzado, y la no menos urgente de prevenir cáncer cervicouterino invasor, amén de de la infección por HP y las lesiones precursoras del cáncer gástrico, entre las muchas tareas pendientes. El Congreso de USA creó en 1992 el National Program of Cancer Registries y en la misma década un DS en el Perú disponía la declaración obligatoria del diagnóstico de cáncer para los Registros Hospitalarios de Cancer ; pero mientras allá funcionan media docena de “cáncer registries” de nivel nacional, nosotros no hemos iniciado la recolección y registro hospitalario de  los diagnósticos de cáncer. Que alguien le ponga el cascabel al  crustáceo!!! …Te lo pedimos Señor..

Saberdecancer.blogspot.com

La Generación Libre de Cáncer

La generación de menores de 30, conformada por 17 de los 30 millones de peruanos  está,  por ahora,  casi libre de cáncer, pero tiene la amenaza  de  una “guerra avisada”, que podría causarle 50 mil heridos y 25 mil muertes  por esa enfermedad en los  próximos 20 a 30 años, si no se toman ahora, medidas de prevención. Porque, según las estadísticas más del 80 por ciento de los casos de cáncer ocurren después de los 50 años de edad y  la mayoría de nuestra población tiene  ahora menos de 30.

La  Unión Internacional Contra el Cáncer ha vuelto a advertir que si se mantienen las tendencias de las  cifras de morbilidad y mortalidad por cáncer del tercer mundo, y los países no  toman las medidas indicadas, estas cifras, que ya son alarmantes, se  duplicarán, lo que puede significar  que el año 2030  hayan cien mil casos de cáncer y cincuenta mil muertes por esta enfermedad en el Perú. Es justo y necesario, y urgente, un cambio drástico en la estrategia de nuestra guerra contra el cáncer  porque apostar –como lo hacemos desde hace 50 años- por el tratamiento   oneroso, viene consumiendo casi la totalidad de nuestro  magro presupuesto para cáncer, y no ha mejorado los indicadores de esta  enfermedad.

Para los  8.5 millones de mujeres menores de 30 años y, por ahora “estadísticamente libres de cáncer” , el riesgo es mayor porque el número de casos registrados de cáncer es superior  en las mujeres que en los varones: 57 contra 43 por ciento. Esto significa que dentro de 20 a 30 años  estas mismas peruanas  podrían padecer una de las incidencias más altas del mundo de cáncer de cérvix, cáncer del estómago, cáncer de la mama y cáncer del hígado y las vías biliares, por no implementar  bien las medidas  preventivas.

Las actividades de prevención de cáncer   no tienen el atractivo del  pujante mercado del diagnóstico y tratamiento, aunque siguen siendo el escenario natural de una profesión de servicio  como la medicina. Pero las instituciones   responsables de la salud de la población, y específicamente las  instituciones especializadas, tienen la responsabilidad histórica de hacer que las mujeres y los hombres menores de 30 del Perú, dispongan de la protección a que tienen derecho  para llegar libres de cáncer al tercer tercio de la vida. El espectáculo indignante y descorazonador del cáncer avanzado en los pasillos de nuestras instituciones de salud tiene que acabar, pero solo un cambio drástico en la estrategia de lucha contra el cáncer puede hacer el milagro.

Saberdecancer.blogspot.com

DIEZ MANDAMIENTOS para lavar UN PECADO por OMISION

Todos . la Sociedad  Civil  y los medios de comunicación , el Sistema de Salud , la Clase Médica y los  los empresarios de la salud, hemos cometido el pecado de permitir que miles de mujeres de los estratos sociales menos favorecidos  de nuestro país  sean víctimas de  cáncer uterino, la neoplasia maligna que la ciencia ha derrotado  hace mucho tiempo. Los investigadores peruanos han creado el know how para el control del cáncer cervicouterino; han estandarizado las opciones de tamizaje – citología, Inspección visual colposcópica y  análisis molecular del  Virus del Papiloma por captura de híbridos- , así como el diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras del CCU. Todo este acerbo científico y tecnológico  ha  sido  puesto a disposición y espera la acción hace varios lustros. Pero sigue ocurriendo lo que Lancet  llamó “muertes por incompetencia”

El problema subsiste  porque una barrera de varios  obstáculos impide  la  implementación de las medidas   necesarias para   solución de este problema de salud pública común  de los países en vías de desarrollo , que la OMS ha denunciado más de una vez. Expertos de la comunidad científica internacional han hecho una serie de recomendaciones para salvar esa barrera.  Las enumeramos en forma de mandamientos:

Primero: Poner a disposición de todas las mujeres el tamizaje del CCU  - citología vaginal, IVAA , y/o análisis de PVH

Segundo :  Informar y educar a la población acerca del tema

Tercero: Supervisar que toda la población en riesgo tenga la prueba.

  Cuarto: Controlar la calidad de la muestra

Quinto: Implementar centros de recepción y examen de las muestras

Sexto: Manejar apropiadamente la entrega de  resultados normales

Séptimo: Notificar prontamente y  entregar resultados no-normales

Octavo: Hacer el diagnóstico y explicar su significado  a la usuaria

Noveno: Practicar  tratamiento electivo, standard actualizado

Décimo: Programar seguimiento adecuado.

Tres y medio millones de mujeres de  30 a 50 años de edad tienen riesgo de ser portadoras de  las lesiones precursoras  del cáncer y en el 40 por ciento más pobre,  el riesgo mayor y la dificultad también. Un desafío para nuestro  empobrecido sistema  de salud , pero cuya prioridad no puede discutirse. El dr Shastri, profesor de Oncología Preventiva del Tata Memorial de Mumbai en la India ha evitado la muerte por cáncer de útero en miles de mujeres que no tienen acceso al Pap por razones económicas empleando la IVAA ,  cuya viabilidad en nuestro medio ya ha sido probada  por nuestros especialistas El dr Jim Yong Kim, médico y Presidente del Banco Mundial visita el Perú y específicamente Carabayllo para mejorar  la calidad de los servicios de atención primaria de la salud en la lucha contra dos enfermedades de la pobreza, la tuberculosis y el cáncer uterino porque está convencido de que es allí más que en los hospitales donde debe librarse la batalla.!!! Qué maravillosos ejemplos para seguir¡¡¡

Para terminar invocaremos instancias  supremas  con una copla popular : Santa Rosa de Lima,… cómo consientes …que en el Perú se mueran …tantas  pacientes  !!!

Vacunas contra el Cáncer

El Dr. W. Coley, jefe del servicio de tumores óseos del MSKCC intentó tratar cáncer inoculando “productos bacterianos” a más de mil pacientes con cáncer incurable y reportó “la regresión del tumor en algunos individuos”; el Dr. G. Mathé, del Hospital Paul-Brousse de París inoculaba Bacilo de Calmett-Guerin BCG para estimular la inmunidad de los pacientes con leucemia. Estos tratamientos, así como la inyección de células tumorales o sus extractos utilizados con el propósito de inmunizar pacientes aquejados de cáncer, en una forma de inmunoterapia activa, no dieron resultado favorable y han sido abandonadas. El Sistema Inmunológico que la naturaleza ha ido creando a lo largo de los siglos para defendernos de la constante agresión de organismos extraños como virus, bacterias, hongos, y patógenos unicelulares y multicelulares desafiaba todos los intentos de ser modulado para una respuesta inmune contra el cáncer.

La inmunidad humoral, la inmunidad de los anticuerpos producidos por las células B, es ya una herramienta aplicada para la prevención del cáncer relacionado a infecciones. En efecto, la vacunación contra el virus del papiloma humano, así como el virus de de la hepatitis B y el herpes virus-8, y también para Helicobacter Pylori, podrían contribuir a disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino, de hepatocarcinoma, sarcoma de Kaposi y el cáncer del estómago en la estrategia de prevención primaria de cáncer.

El empleo de la inmunidad humoral para el tratamiento del cáncer recién fue posible, con la genial creación del hibridoma, cruce de células del bazo de ratones inmunizados, con células de mieloma (plasmocitoma), el tumor fabricante de anticuerpos. En 1975 Kohler y Milstein habían legado a los inmunólogos esa gema de herramienta que son los anticuerpos monoclonales; con los AbMo fué posible atacar en forma selectiva y específica clonas o colonias de células tumorales con identidad e individualidad inmunológica. La cosecha ha sido abundante: el Rituximab es un AbMo especíifico para los antígenos de superficie de células de linfoma; el Bevacizumab que inactiva el VEGF (factor de crecimiento de endotelio vascular) de los tumores produciendo un efecto antiangiogénico en el cáncer de colon; el Trastuzumab que tiene como blanco específico a los receptores del VEGF o factor de crecimiento epidermal humano HER-2/neu del cáncer de mama, y muchos otros anticuerpos monoclonales contra formas específicas de cáncer.

La inmunidad celular, o inmunidad de las Células T, tiene ahora toda una tecnología, la Ingeniería Celular que ha hecho posibles una serie de complicados procesos: la Purificación Celular que consiste en separar un tipo de células, células T; Expansión celular estimulando la mitosis o división celular para cosechar un gran número de células hijas; Diferenciación Celular exponiéndolas a factores que promuevan su especialización, y Transferencia de genes que consiste en insertar genes nuevos o modificados a las células para cambiar su comportamiento y convertirlas en células asesinas del cáncer. La inmunidad targeted (dirigida, enfocada o específica) mediada por estas células está entregando ya los primeros frutos.

El Sipoleucel-T es la primera vacuna inmunomodulada conformada por células T de un paciente con cáncer de próstata obtenidas por feresis, incubadas y multiplicadas in vitro y condicionadas con antígenos prostáticos que al ser reinfundidas al paciente han logrado respuestas objetivas, aunque ni su costo ($95,000) ni la duración de la respuesta (4 meses) despierten entusiasmo. En un trabajo similar, los investigadores del Cancer Center de la U de Pensilvania extrajeron células T de pacientes con leucemia linfática y las modificaron genéticamente para expresar anticuerpos que atacan las células leucémicas portadoras de la proteína CD19 cuando son devueltas a la sangre del enfermo después de haber sido entrenadas para matar linfocitos CD19+.

El genio inagotable de los modernos inmunólogos usa una estrategia diferente para la inmunoterapia del melanoma maligno: el empleo combinado de Ipilimumab-anticuerpo monoclonal que bloquea la actividad de las células T asesinas y el AbMo Nivolumab que bloquea al receptor PD1 de apoptosis o muerte celular programada se ha reportado que produce respuestas objetivas en el melanoma metastásico tradicionalmente resistente a todo tratamiento.

Una avenida amplia y luminosa ha sido abierta para el tránsito de la investigación científica hacia la cura del cáncer…….

EL DAÑO COLATERAL FINANCIERO DEL CÁNCER

Cuando, en los primeros años de la década del sesenta, me iniciaba en la práctica de la cancerología no habían los ahora cotidianos instrumentos para el diagnóstico del cáncer: tomografía axial, resonancia magnética, ecosonografía, ni tampoco la endoscopía de fibra óptica y menos la inmunohistoquímica y la captura de híbridos que ahora permiten precisos y oportunos diagnósticos del cáncer. Tampoco se practicaba la microcirugía, ni la cirugía laparoscópica, robótica, ni la radioterapia de megavoltaje con aceleradores de electrones y protones; y las sustancias antineoplásicas como los compuestos de platino, taxanos y antraciclínicos, anticuerpos monoclonales y citokinas, no habían sido descubiertas. Los avances en la detección, diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer logrados por la revolución científica y tecnológica del último medio siglo permitieron el control casi total del problema del cáncer que vemos ahora.

Estos resultados son producto y consecuencia del interés de la industria, de la inversión de capital en la investigación y desarrollo, producción y marketing de instrumentos y medicamentos contra el cáncer, en busca de beneficios económicos, claro está, ya que los planes de salud “non-profit” son cosa del pasado. Pero un efecto colateral de la intrusión de las prácticas de mercado es la espiral de los costos de la atención de los pacientes con cáncer, con presupuestos que en países como U.S.A. superan los 100 mil millones de dólares por año, y que ha convertido a los pacientes con cáncer en los “enrolados de alto riesgo económico” de las prestadoras de salud, con costos que superan los 5 mil dólares por año y que aumentan a una velocidad mayor que el crecimiento económico. No hay que ser economista para darse cuenta de que esto, que es ya un problema para los países desarrollados, tendrá gravísimas repercusiones para el control del cáncer en los países del tercer mundo si no hacen un empleo juicioso de sus magros presupuestos de salud. Tampoco debe sorprendernos que el “Cuidado de la Salud” ocupe el tercer lugar en el ranking de las industrias menos populares, sólo debajo de petróleo y la banca, según un sondeo Gallup en USA.

El aumento de los gastos se debe, sin duda, a la acelerada introducción y al uso, controlado o no, de tecnología, instrumental, procedimientos y nuevos medicamentos, cada vez más costosos, ofrecidos por los fabricantes al profesional médico como el “state of the art” de la práctica de la especialidad... lo que no garantiza que el paciente obtenga el beneficio proporcional a su costo. Se hace aquí evidente la falta de un listado de procedimientos y tratamientos cuyo uso y valor estén soportados por evidencia como el confeccionado por el American Board de Medicina.

Hay estudios que afirman que el 30 por ciento del gasto en salud se desperdicia en la aplicación de procedimientos inefectivos que incluyen tratamientos y pruebas para diagnóstico. ASCO, la sociedad americana de oncólogos, ha publicado la lista de 5 costosos análisis, procedimientos y tratamientos usados comúnmente que no tienen soporte de evidencia de beneficio significativo; la lista incluye el uso innecesario de quimioterapia para pacientes con cáncer avanzado improbable de beneficiarse del tratamiento; tecnologías de estadiaje en casos de cáncer mínimo de mama y próstata; el sobreuso de factores estimulantes de médula ósea; el uso del PET-Scan para detectar recurrencias en el seguimiento de pacientes tratados, y otros más. Las guías oncológicas de la NCCN son una excelente referencia de los procedimientos con evidencia bibliográfica de eficacia en el manejo del cáncer, de uso altamente recomendable en las instituciones de la especialidad.

La Organización Mundial de la Salud ha advertido que los países en vías de desarrollo -ésto incluye al Perú- gastan casi todo su presupuesto para cáncer en la atención de cáncer invasor, en desmedro de la prevención, creando el círculo vicioso que se cierra con el cáncer avanzado incurable, y del que no pueden salir hace muchos años. Este es un problema de salud pública que no resolverá la industria privada de la salud, y que, de acuerdo con las recomendaciones de la Oficina Sanitaria Panamericana, se podría atacar creando el organismo encargado de la prevención y detección de cáncer que cuente con registros hospitalarios y poblacionales de cáncer actualizados, y recursos para organizar y ejecutar los programas de control de los prioritarios problemas de cáncer de cérvix, estómago, mama, hígado y tabaco.

El Mapa Genético del Cáncer

En la primavera de 1953 J. Watson y F. Crick vieron por primera vez la doble hélix de la molécula que guardaba el código secreto de la vida -el que hace que las células se dividan, se repliquen a sí mismas y mueran millones de veces a lo largo de la vida- encerrado en las 4 letras del alfabeto del ADN: A, T, G, y C “. Sin embargo, estaban lejos de imaginar que habían abierto la ventana al también desconocido código secreto del cáncer, la enfermedad de la reproducción y la herencia celular.

Los iniciados en la cancerología de la década del 50 nos desenvolvíamos en la bruma del empirismo, sin poder explicarnos por qué y cómo la población de leucocitos circulantes de un paciente con leucemia mieloide se había multiplicado por 100 y esta masa de leucocitos maduros e inmaduros formaba un gran tumor líquido que circulando por venas y arterias reducía la expectativa de vida de nuestros pacientes a 3 años , a despecho de busulfanes, hidroxiureas, arabinósidos e interferones administrados con mucha fe y muy poca ciencia.

El enigma empezó a aclararse cuando Nowel y Hungerford advirtieron la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 22 del núcleo de los leucocitos de la leucemia mieloide, anormalidad que años más tarde y con nueva tecnología la Dra. Rowley aclaró que era en realidad la traslocación recíproca de material genético entre los cromosomas 9 y 22, mutación que creaba una “quimera genética”, el oncogén bcr/abl, responsable de descontrolada producción y acumulación de leucocitos de la leucemia mieloide crónica (LMC) mediada por la anormal tirosina-kinasa de 210-kd. Los investigadores de la industria farmacéutica sintetizaron prestamente el Imatinib, capaz de bloquear la citoquina anormal, y los pacientes con LMC son ahora “milagrosamente” liberados de la carga tumoral y devueltos a la vida normal.

Ahora se sabe que la traslocación ocurre cuando la gran molécula de ADN contenida en el cromosoma se fractura y termina adosada o pegada a la materia genética de otro cromosoma. Se sabe también que traslocasiones pueden verse en casi toda célula cancerosa; lo que no se sabía es cómo y por qué ocurren, hasta que la tecnología permitió a los investigadores ver en tiempo real que el fenómeno era consecuencia de la reparación enzimática de una fractura en la molécula de ADN, cuando esta ocurría en el momento de la división celular. Una serie de “quimeras genéticas” generadoras de tumores han ido siendo identificadas y registradas como oncogenes o genes productores de cáncer: el oncogen BRCA1 ubicado en el cromosoma 17 determina cáncer de mama para sus portadoras; el oncogen BCL2 es producto de la traslocasión de material de los cromosomas 14 y 18, desregula la apoptosis generando una clase de linfomas o tumores de los ganglios linfáticos; el HER2 es un gen que codifica el factor de crecimiento celular del cáncer de mama que al ser desregulado confiere malignidad, y que puede ser inactivado con el anticuerpo monoclonal trtastuzumab.

Una red de centros de investigación encabezada por el Instituto Nacional de Cancer de Bethesda y el National Genome Research Institute han iniciado un esfuerzo colaborativo gigante para configurar el perfil genómico de 20 tipos de cáncer, como parte del Atlas Genómico del Cáncer. En el análisis genético de 2,381 tumores de 12 tipos de cáncer-que incluye cáncer de mama, pulmón, ovario, endometrio, leucemia, y un tumor cerebral “glioblastoma”- se han encontrado una docena de mutaciones genéticas importantes con algún rol en la iniciación y el progreso de una neoplasia, y algunos asociados a mal pronóstico y pobre sobrevida. La industria ha puesto ya en el mercado tests de perfil genético que determinarían el score de riesgo de recurrencia de casos de cáncer de mama cuya aplicación permitiría determinar con mayor precisión que la clínica, si un caso tiene un riesgo tan alto que ameritaría quimioterapia adyuvante o tan pequeño que no justificaría el procedimiento. 

Pareciera que el Mapa Genómico del Cáncer no es el final y tal vez ni siquiera el comienzo del final de la charada, sino más bien la hoja de ruta que permitirá a los estudiosos del cáncer transitar por las complejidades genómicas de cada tipo de cáncer y diseñar las estrategias para su control en base a su naturaleza molecular.

TELEONCOLOGIA para el Cáncer en las Regiones del Perú

Ocho mil pacientes procedentes de todas las regiones de nuestro país, acuden cada año al INEN-Lima en busca de la atención especializada que no se les pudo brindar en sus hospitales de origen, con la esperanza de la curación a menudo difícil, y muchas veces improbable de su mal. El nunca fácil acceso a los servicios especializados que anhelan y demandan, es sólo el primero de los obstáculos que deberán sortear; la mayoría, albergados por un familiar residente en la periferia de la metrópoli, padecerá la odisea del transporte que soportan cotidianamente los limeños. Este puñado de compatriotas foráneos, enfermos de cáncer, competirá diariamente con sus hermanos limeños, mejor equipados para el trámite, por un lugar en la consulta, en el análisis, en la hospitalización, y en la adquisición de los inaccesibles oncofármacos.

El Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graciani” ha formado varios miles de profesionales médicos y enfermeras especialistas en Oncología y ha promovido la descentralización de la atención especializada mediante la creación de Unidades Oncológicas en diversos establecimientos de salud del país, así como de Institutos Regionales de Enfermedades Neoplásicas; muchos hospitales de provincias, además, están equipados con tecnología de última generación. A pesar de todo este esfuerzo “la montaña sigue yendo hacia Mahoma”, lo que invita a preguntar si ya es hora de un moderno Mahoma virtual vaya a la montaña.

El INEN tiene un pool de especialistas experimentados, equipados y retroalimentados de la información oncológica actualizada, fortaleza que podría paliar el doloroso problema arriba descrito poniendo su talento al servicio en consultoría de médicos, especialistas y no especialistas que afronten el problema del cáncer de un paciente en la provincia. Con la tecnología de la comunicación disponible se puede pensar en una Red Virtual de Interconsulta Oncológica a Distancia que pondría a disposición de los profesionales médicos de provincias la posibilidad de consultar e intercambiar opiniones sobre problemas de diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer.

Si crías fama no te puedes echar a la cama; nuestra inteligencia oncológica concentrada en Lima, ha ganado merecidamente la fama de ser la mejor, y es explicable que los pacientes con cáncer busquen siempre ser atendidos por los mejores especialistas, razón demás para crear una obligación de moral hipocrática. Como la nobleza obliga, esta demanda de ayuda obliga a todos a facilitar el acceso de estos paisanos nuestros al servicio que demandan. La primera medida podría ser abrir el turno de la tarde para la atención preferente de este grupo de enfermos y hacer el trámite expeditivo para acortar la estancia a lo indispensable; la otra importante medida deberá involucrar al profesional del origen con un informe médico vinculante que le garantice al paciente su futura atención especializada. Este podría ser el primer paso para establecer la Red electrónica de atención a distancia de cáncer. 

Cáncer en las Mujeres del Perú

Tres millones y medio de mujeres muertas por cáncer y casi 7 millones de casos nuevos del sexo femenino, ha registrado la Organización Mundial de la Salud el año 2012. Dos millones doscientos sesenta mil de esas muertes (63.7%), ocurren en las mujeres de los países menos desarrollados: la miel del sexo femenino sobre los buñuelos de la pobreza.

El panorama no es menos brumoso para las mujeres del Perú: el 55 por ciento de las 25 mil muertes por cáncer del año 2008 ocurrieron en el sexo femenino y la mayoría de estas muertes pudo ser evitada. Porque la mayoría de las causas de muerte por cáncer de la mujer peruana está bajo control en el mundo moderno y solo una estrategia inadecuada o nula de prevención puede explicar esta tragedia de nuestras mujeres.

A diferencia del cáncer de las mujeres del mundo desarrollado, las principales causas de muerte por cáncer de las mujeres del Perú (Globocan 2008) son el cáncer del estómago, responsable del 17% de las muertes; el cáncer de cuello uterino de 15.2% ; el cáncer de mana, de 10.8%; el cáncer de hígado, de 7.9%; el cáncer de pulmón de no-fumadoras, 4.8% y el cáncer de vesícula, 4.7%. Todas, salvo el cáncer de mama, están controladas por medidas preventivas en el mundo desarrollado, medidas que no se han implementado o se ha hecho deficientemente en el Perú.

Si la estrategia de la prevención en cáncer es una prioridad en nuestro país, una cruzada para la prevención del cáncer de la mujer es la estrategia de las estrategias. Una actitud positiva de protección que, además, podría contrapesar la negativa conducta de violencia animal que sufren tantas peruanas.

La Guerra en el Sitio Equivocado

Los programas de control del cáncer siguen estancados, privilegiando el paradigma del tratamiento del cáncer y postergando la prevención; todos los recursos económicos e intelectuales de nuestra “Guerra contra el cáncer” están dirigidos al tratamiento de la enfermedad declarada. Después de medio siglo de más de lo mismo, el saldo no puede ser peor: el número de casos nuevos de cáncer por año aumenta; la proporción de casos con enfermedad avanzada incurable no se reduce; y la mortalidad por cáncer aumenta porque el trabajo de prevención y detección temprana es precario o nulo. En palabras de la Organización Mundial de la Salud “es urgente la necesidad de identificar, diagnosticar y tratar eficientemente el cáncer en a los países menos desarrollados…”.

El tratamiento del cáncer es costoso, y si bien los avances de la tecnología y la ciencia han aportado progreso, también es cierto que los costos de los tratamientos modernos se han elevado en una incontenible espiral, desfinanciando los precarios presupuestos de los países en vías de desarrollo. Nuestras autoridades tienen entonces que plantearse prioridades, porque si más del 50 por ciento de todos los cánceres es prevenible, la estrategia de la prevención debiera tener la prioridad porque reducirá el número de casos de cáncer invasor, mejorará los índices de curación y eliminará la lacra del cáncer avanzado.

Los epidemiólogos han sentenciado que “las mujeres y los hombres de los estratos sociales D y E tienen 2 a 3 veces más posibilidades de morir por cáncer de cuello uterino, por cáncer del estómago y por cáncer de pulmón que las personas de los estratos A y B”; el cáncer de cuello de útero y el cáncer de estómago constituyen más de 30 por ciento de todos los casos de cáncer en las regiones Loreto, Huancavelica, Ayacucho, Huánuco, Junín, lo que confirma que la pobreza y la desigualdad son los ingredientes sociales de este mal. Esta ominosa mancha en la salud de nuestra sociedad, sigue sin que alguno de los sectores responsables lo encare en su verdadera dimensión.

Un Programa Comprehensivo de Control del Cáncer en el Perú demanda un esfuerzo coordinado centralizado bajo la sombrilla de una entidad que funcione como el Instituto Nacional de Prevención del Cáncer del MINSA. Este organismo deberá crear el Registro Nacional de Cáncer en base a los Registros Regionales Poblacionales; una Red Nacional de Tamizaje para cáncer cervicouterino, mamario y prostático, y otros creando una cultura de la prevención de cáncer en el médico general. Nuestro Instituto de alta especialización del país será encargado de crear protocolos y guías de porocedimientos para el empleo racional de los recursos y procedimientos de eficacia comprobada. La supervisión y asesoramiento del trabajo especializado debiera facilitarse implementando un sistema de comunicación que permita lainterconsulta y el reporte de resultados a todos y cada uno de los profesionales de la salud del MINSA.

El Cáncer de la “Vieja Señora”, la PRÓSTATA

Pesa 20 gramos y solo sirve para producir los 3cc de líquido espermático de la eyaculación masculina, pero la próstata es el sitio del cáncer más frecuente de los varones en la tercera edad, y no por aquello de “por donde pecas pagas” sino como inevitable riesgo del envejecimiento. No es particularmente letal, sus promedios de sobrevida superan los 5 y 10 años, pero su morbilidad y la de sus tratamientos puede aguarle la fiesta de la vida a sus numerosas víctimas.

Su causa es desconocida. Sólo sabemos que 30 por ciento de varones entre 30 y 40 años de edad tiene focos microscópicos de cáncer en su glándula prostática; y que este porcentaje aumenta a 65 entre los 60 y 70 años. Pero no todas estas personas están en riesgo de progresar a cáncer sintomático o cáncer clínico; solo una pequeña minoría, uno de cada 75 casos, se convierte en cáncer clínico, y la mayoría después de los 65 años de edad.

El cáncer de la próstata es el cáncer de la tercera edad, y la probabilidad de desarrollarlo aumenta con la edad. Antes de los 50 el riesgo es de 2.5 por ciento, incrementándose a 7 por ciento entre los 60 y 70, y a   13.8 por ciento (uno de cada siete personas) después de los 70. La probabilidad de desarrollar cáncer de próstata de un varón, a lo largo de toda su vida, se calcula ahora en 17 por ciento, lo que equivale a uno de cada 6 varones. Hay, por  cierto, una población cuyo riesgo es mayor que el promedio y son los  parientes en primer grado de enfermos de cáncer prostático

No hay, pues, vuelta que darle,  y a lo hecho, pecho: todo varón que se respete debe programar la vigilancia periódica del enemigo a partir de los sesenta y mejor de los cincuenta años de edad, sin esperar a que aparezcan síntomas, porque el cáncer sintomático es cáncer invasor con menos posibilidades de control. Los expertos recomiendan  que un DRE – el odioso  examen digital rectal- y prueba PSA - dosaje de antígeno prostático especifico, sean ofrecidos a los varones de 50, con una apropiada información de las limitaciones y los beneficios de tratar activamente un cáncer de la próstata  en las etapas tempranas de la enfermedad.

El cáncer de próstata presenta una  amplia  escala de malignidad que va, desde la casi indolencia, hasta la agresividad total   dependiendo de su tamaño, la extensión y el grado de malignidad histológica. Este patrón de conducta del cáncer prostático tiene que ser  considerado a la hora de seleccionar el tratamiento: el enfermo cuya edad y condición física le dan una expectativa de vida limitada y que tiene cáncer de próstata de baja malignidad es tributario de un manejo conservador que incluye la opción de sólo observación y control hasta, y si es que, la enfermedad se vuelva sintomática; los tratamientos curativos están indicados para portadores de cáncer agresivo que tienen expectativa de vida larga.

La medicina dispone de una amplísima gama  de recursos terapéuticos  que van desde la cirugía robotizada y la radioterapia estereotáctica con alta dosis de electrones, y la braquiterapia con implantes radioactivos,  hasta los tratamientos paliativos y  experimentales con anticuerpos monoclonales, inhibidores de citoquinas e inmunoterapia, pasando por la amplia gama de manipulaciones hormonales como la supresión androgénica quirúrgica, los análogos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas, los antiandrógenos  y la quimioterapia citotóxica.

Fumar es un placer… genial, sensual… y MORTAL

El título intenta describir la epidemia silenciosa y solapada que padece el mundo desde hace más de medio siglo. Hablamos de los mil millones de personas que fuman, 5 millones de las cuales mueren cada año por enfermedades producidas por el humo del tabaco, el cáncer de pulmón entre ellas.

El cáncer de pulmón, con 1.8 millones de casos nuevos por año, es la forma más frecuente de cáncer; es también la causa más frecuente de muerte por cáncer, con 1.6 millones de óbitos, lo que representa un altísimo 19.4 por ciento de los 8.2 millones de muertes por cáncer que ocurrieron en el año 2012.

Y –doloroso pero cierto– la ciencia médica no ha logrado controlarlo: la tecnología del diagnóstico, desde la simple radiografía hasta la sofisticada tomografía axial y la resonancia magnética, no han logrado el diagnóstico precoz de las lesiones pulmonares de las poblaciones de fumadores en riesgo, y la tasa de curaciones por cirugía, radioterapia y quimioterapia incluida la moderna y onerosa “terapia molecular” no han modificado sus índices de mortalidad.

El cáncer de pulmón no es aún la forma más frecuente de cáncer en el Perú, aunque sí es una importante causa de muerte por esta enfermedad. Los 1,581 casos registrados en 2008 por Globocan ocupaban el octavo lugar en frecuencia y representaron el 4 por ciento del total de casos registrados de cáncer. Por el otro lado, 1,536 muertes por cáncer de pulmón constituyen el 6.3 por ciento de las muertes por cáncer del año 2008 en nuestro país. El cáncer pulmonar sí es una importante causa de muerte por cáncer.

El cigarrillo rubio, amigable y de elegante presentación, se convirtió rápidamente en el instrumento perfecto para llevar eficientemente nicotina a los pulmones y al cerebro; la industria invierte miles de millones de dólares en publicidad y recluta mil millones de fumadores en el mundo. Varias generaciones fueron seducidas por las imágenes glamorosas de los ídolos George Raft, Humphrey Bogart y John Wayne envueltas en el humo de un cigarrillo, aunque después ellos mismos hubieran muerto por cáncer de pulmón.

La epidemia había entrado en un periodo de incubación y 30 años más tarde empezarían los primeros síntomas de la más esquiva y mortal neoplasia del ser humano.

La guerra contra el tabaco tuvo primero que demostrar la relación causal tabaco/cáncer y luego imponer restricciones para fumar y para la promoción publicitaria del hábito. Después de una larga campaña, la industria se encuentra en retirada en los países del mundo desarrollado.

Sin embargo, la industria tabacalera se ha instalado en el tercer mundo, al amparo de leyes permisivas y de una población desprotegida. El 80 por ciento de los fumadores está ahora en Europa oriental, Asia, África, Oceanía y América Latina; en dos o tres décadas estos países tendrán que enfrentar un feroz aumento en el número de enfermos y muertos por cáncer de pulmón.

En el Informe sobre control del tabaco de la OPS, países como Chile, Brasil y Argentina tienen una prevalencia mayor de 30 por ciento del consumo de tabaco por los jóvenes, y el Perú no está muy lejos con 19.4%. Está comprobado que los jóvenes fumadores de hoy se convertirán en los empedernidos fumadores de mañana con altísima morbilidad y mortalidad. Este es el terreno en el que hay que darle la batalla al cáncer de pulmón.

El gasto en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades producidas por el tabaco es elevado por el alto costo de los procedimientos e insumos, y sus magros resultados no resisten un análisis de costo y beneficio. Una fría lógica matemática señala que invertir en la guerra al tabaco, con las armas de la informática, de la educación, las leyes y la jurisprudencia, y el amor a la nación, es la prioridad en el control del cáncer de pulmón.

El Cáncer Gástrico y la Pobreza

Más de un millón de casos nuevos cada año, el 70 por ciento en los hombres y mujeres de los países en vías de  desarrollo; setecientas cincuenta mil muertes por cáncer de estómago, 600 mil de ellas en los países del tercer mundo. Esta es la expresión en salud de las desigualdades económicas, sociales y políticas entre los países. El cáncer gástrico es la primera y desproporcionada causa de muerte por cáncer en el Perú: tres de las 9 mil muertes anuales por cáncer de nuestro país  se deben a cáncer gástrico, proporción muy elevada si se la compara con el 8.9 por ciento del total de muertes por cáncer, que se debe a cáncer gástrico en el mundo.

El Perú tiene una de las más elevadas tasas de incidencia del cáncer gástrico del mundo. En algunas regiones como Huánuco, Huancavelica, Ayacucho y Junín el cáncer gástrico representa  un abrumador 29, 19 16 y 14 por ciento respectivamente del total de casos de cáncer registrados para cada región, sugiriendo que son los ciudadanos más pobres de los países pobres  las víctimas de este mal. Y, diciéndolo en otra forma: los peruanos de los estratos socioeconómicos 3,4 y 5 tienen 2 a 3 veces más probabilidades de morir por cáncer del estómago que los de los niveles 1 y 2.

Los países desarrollados han reducido las tasas de incidencia de cáncer gástrico,  implementando rigurosas medidas de higiene alimentaria, y curan una proporción elevada de casos porque detectan a tiempo las lesiones superficiales del cáncer incipiente, éste sí curable. Los peruanos de las clases menos favorecidas  presentan frecuente y tempranamente en su vida, infección  por Helicobacter en la mucosa gástrica, diana y señal de una pobre higiene alimentaria. Esto condiciona el proceso inflamatorio de la mucosa gástrica, que acentuado y perpetuado por una dieta no-protectora inicia un largo proceso puntuado por la gastritis superficial, leve, moderada, severa, y profunda que culmina con una condición irreversible  de “gastritis atrófica” o mucosa adelgazada y disminuida en su funcionalidad.

La mucosa gástrica atrofiada  sufre entonces una metaplasia, es reemplazada por un tejido parecido a la mucosa  intestinal, que  es la  etapa final del prolongado drama  pre-canceroso. La tragedia de la mutación cancerosa puede ocurrir, ahora, en cualquier momento y en cualquier punto de la superficie de la mucosa atrofiada o metaplásica: una célula o una clona (colonia) celular sufre una  mutación, se transforma  en cancerosa y se organiza en una lesión superficial, todavía confinada a la mucosa, respetando las capas profundas del estómago y todavía curable… aunque no por mucho tiempo.

El epílogo es penoso: solo la cuarta parte de los 10 mil casos que acudieron a una institución especializada entre los años 1950 y 2000, en busca de cura para cáncer gástrico pudo tener cirugía con intención curativa; los inoperables tuvieron sobrevidas promedio de 3 a 5 meses. La lección está aprendida: el cáncer gástrico es curable mientras las lesiones no hayan penetrado  las capas profundas de la víscera; pero en la práctica solo uno de cada 54 pacientes  se presenta con lesiones   superficiales  de buen pronóstico.

La detección de las lesiones superficiales del cáncer de estómago en las poblaciones de alto riesgo debiera ser una tarea prioritaria, si no fuera los elevados costos de infraestructura, instrumental y especialistas que demanda. La prevención del cáncer gástrico es la prevención  de la infección por Helicobacter pylori basada en la higiene  alimentaria, y en la interrupción de la cascada inflamatoria con una “dieta  protectora”. 

Implementar una cultura de respeto al santuario gástrico es tarea de todos. El estómago está preparado y se defiende de las agresiones fagocitaras  del hombre con el poderoso ácido clorhídrico y el moco protector, pero no puede resistir la noxa reiterada del omnívoro a lo largo de las décadas de su existencia. Una dieta saludable para la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard debe tener 50 por ciento de vegetales (verduras) y frutas, 25 por ciento de granos integrales (arroz, fideos, pan integral); el 25% restante debe cubrirse con proteínas  del pescado, carne de ave y menestras como frejoles, lentejas, quinua. El consumo de carnes rojas y carnes procesadas debiera ser limitado.

Riesgo y Temor al Cáncer de la Mama

El miedo al cáncer es  atávico, universal  y comprensible; el temor de las mujeres  a tener cáncer de seno es tema cotidiano, y es útil en tanto las hace vigilantes de la salud de una glándula que ha devenido en bandera de la belleza y femineidad. Pero, en palabras de Ricardo Palma, aplicadas al miedo al cáncer, hay que tener, “ni tanto que queme al santo”, en forma de un obsesivo miedo enfermizo, “ni tan poco que no lo alumbre”, pasando al extremo irresponsable del descuido.

La mejor herramienta para no caer en los extremos, es el conocimiento del tamaño del riesgo  individual de desarrollar cáncer de mama de una mujer, porque si bien toda mujer tiene  alguna probabilidad de tener cáncer de seno en alguno de los tramos de su vida, no todas las mujeres  corren el mismo riesgo durante toda su vida. La probabilidad de tener cáncer de seno  es de 12 por ciento (1 de cada 8 mujeres en USA), y 5.5 por ciento (una de cada 18 mujeres) en el Perú; dicho en otras palabras las mujeres de Estados Unidos tienen el doble riesgo de tener cáncer de las mamas, que las mujeres de Perú.

El riesgo de presentar cáncer de seno toma fuerza a los 50 años de edad que es cuando 1 de cada 50 mujeres (2%) tendrá el  mal comparado con la proporción de 1 en 220 (0.45%) registrada para los 40 años de edad. A qué edad empezar con el examen y la mamografía anual ha sido la controversia del año entre la ACS (sociedad americana de cáncer) que recomienda  que la rutina anual  empiece a los 40 y  la “US Preventive  Services Task Force” que controversialmente  dictaminó  que  una mamografía  bi anual a partir de los 50 y solo hasta los 75 era suficiente. La mayoría de los especialistas se ha alineado con la ACS, pero lo mejor es que la  decisión sea individualizada  de acuerdo al riesgo personal determinado por el especialista.

El factor hereditario y el riesgo de cáncer de seno. Cuando Angelina supo que había heredado de su madre la mutación del gen BRCA y que por eso tenía 87 por ciento de posibilidades de desarrollar cáncer de seno en algún momento de su vida, y que tenía que controlarse con frecuencia para tratarlo apenas aparecieran  las evidencias, aplicó la radical estrategia de “muerto el perro muerta la rabia” y se hizo extirpar ambos senos. Este es el ejemplo extremo de carga genética en cáncer  de  mama, por lo demás muy  poco frecuente.

El “factor familiar” también pesa. Ser familiar en primer grado -madre, hija, hermana-  de una mujer  con cáncer mamario, duplica el  riesgo de tener la enfermedad, y más si la parienta tuvo el cáncer antes de los cuarenta años de edad, o si el cáncer fue bilateral. Para decirlo en números, si tu riesgo de cáncer mamario es de uno en quince por edad, tener una pariente en  primer grado con cáncer hace que la probabilidad  aumente a una en ocho. El doctor tendrá presente este hecho y ajustará los despistajes.

Otros factores cuentan. El Dr. Forman ha sido  enfático: “a mayor consumo de alcohol, mayor riesgo” y parece que no bromeaba. El factor “periodo vida hormonal”, o sea la duración del intervalo entre la menarquia, precoz o tardía, y la menopausia, precoz o tardía, también cuenta, así como el reposo hormonal de los embarazos. El  sobrepeso, el tabaco, y la vida sedentaria suman puntos negativos. Lo positivo es que de estos factores las damas sí se pueden librar con disciplina de vida, pero del  parentesco  no hay modo.

La Teta está asustada

LA  TETA  ESTA  ASUSTADA, y con mucha razón: un millón setecientas mil glándulas mamarias femeninas,  comúnmente conocidas como mamas, senos o tetas, desarrollaron  carcinoma de los conductos mamarios o sea cáncer de seno,  en el año 2012, según  Globocán, Registro de cáncer de la Agencia en Lyon de la OMS. Este es un inusitado e inexplicable aumento  de 20 por ciento en su frecuencia del año 2008. El cáncer de la mama es además, la forma más frecuente de cáncer, y la primera causa de muerte por cáncer en  mujeres..

El  número de casos de cáncer de seno en las mujeres de los países ricos sigue siendo  mayor que el de las de los países menos favorecidos. Mientras que la incidencia de cáncer mamario es 90 o 100 casos por cien mil de población en Estados Unidos  de N.A. y Europa, en países  pobres  de América Latina y  África la cifra es de 30 a 40 por cien mil. Esta diferencia estadística plantea  una relación causal entre  el   “estilo de vida occidental” – léase sobrepeso,  vida sedentaria, control de la natalidad, consumo de alcohol – y la incidencia de cáncer del seno. El doctor Forman, jefe de la sección de cáncer de la IARC advierte, sin embargo, que “el cáncer de la mama es epidémico en América Latina” y que aumenta con el cambio en el estilo de vida  de las  mujeres.

Los países desarrollados no han podido reducir la frecuencia de cáncer de mama, pero han  disminuido su mortalidad con inversiones millonarias en los costosos procedimientos de vigilancia,  monitoreo y diagnóstico precoz,  así como tratamiento multidisciplinario  no desprovisto de efecto colateral económico tóxico. El  diagnóstico precoz del cáncer de seno consiste en descubrir la enfermedad   antes de que se forme un tumor o sea,  una masa palpable en la glándula. Esto significa, por decirlo de alguna manera, detectar un cáncer antes de que el tumor mida 10mm, es decir antes de que pueda ser palpado, detectado por la palpación.

El cáncer del seno en el Perú tiene todas las connotaciones negativas del cáncer en la mujer peruana: ocupa el primer lugar en frecuencia, junto al cáncer de cuello uterino; no dispone de un sistema de de vigilancia ni siquiera clínico, menos “mamográfico”, para los dos millones de mujeres mayores de  50 años de edad, como consecuencia de lo cual, la mayoría presenta cáncer avanzado cuando llega al establecimiento de salud, y el elevado costo de los tratamientos está fuera del alcance  de las mayorías del país. Es un deber cívico empezar el combate ya, implementar  la rutina del autoexamen y el examen clínico de los senos para todas las mujeres mayores de 40 años; identificar a la población con factores de riesgo y ofrecerles programas de detección mamográficos; implementar clínicas de diagnóstico patológico, y estandarizar  tratamientos con criterio de evidencias.