COSTO Y BENEFICIO EN CÁNCER: la otra forma de ayudar.

El gasto anual por cáncer tanto de los países desarrollados como de los pobres del tercer mundo se ha duplicado en los últimos 15 años, y en esta escalada de precios el costo de las medicinas oncológicas ha crecido más dramáticamente que cualquier otro rubro. Desafío sin precedentes para los sistemas públicos de salud en su misión de maximizar la cobertura de salud de la población con recursos limitados, y para médicos como los cien expertos de 14 países que denunciaron en la revista Blood que 11 de las 12 drogas contra el cáncer aprobadas en el año 2012 por la FDA costaban más de 100 mil dólares anuales cuestionando así mismo “la moralidad de cobrar precios tan astronómicamente elevados que podrían privar de su beneficio a algunos pacientes necesitados y socavar la estabilidad financiera del Sistema Americano de Salud ”.En una reacción similar el Memorial-Sloan Kettering Cancer Center de New York hizo pública su decisión de no recetar una “novedosa” droga contra el cáncer de colon por su costo de 11 mil dólares mensuales, que el NY Times saludó en su editorial“ esos esfuerzos para reducir el precio de las drogas contra el cáncer… sincera señal de que médicos alertas y valientes pueden potencialmente jugar un rol mayor en la reducción de los costos de tratamientos de valor marginal.“

La intrusión de la economía de mercado le ha creado serios problemas al ejercicio de la medicina impoluta; a las incontables decisiones que toma el médico ordenando pruebas, análisis, interconsultas y hospitalizaciones se le añade ahora el dilema de escoger entre el mejor tratamiento y el mejor que pueda obtener el paciente por su inversión como otra forma de ayudarlo. El profesional médico, con la fortaleza que le da el compromiso ancestral de proteger a su paciente informándole de las opciones de tratamiento disponibles, de sus beneficios potenciales y de la ahora ineludible contraparte de costos, puede jugar el rol crucial para frenar la escalada del gasto del cuidado de la salud seleccionado el tratamiento sin dejar de tomar en cuenta la relación entre la magnitud del gasto y la calidad del beneficio que ofrece. La calidad de la respuesta al tratamiento en Oncología va desde la Mejoría de la Sobrevida Libre de Actividad de la enfermedad, hasta la Mejoría solo de la Calidad de Vida, pasando por la prolongación temporal de la sobrevida y la prolongación de los periodos libres de actividad de la enfermedad. El paciente tiene, como mandan los códigos, el derecho de ser informado y el médico la obligación de informarle usando el lenguaje adecuado en el ambiente apropiado, en presencia de familiares, y con la sensibilidad y compasión que demanda su investidura y un enfermo vulnerable.

El médico de países en desarrollo puede y debe jugar un rol mayor en la reducción de los costos para que la distribución de recursos alcance a los desfavorecidos, empezando por evitar el gasto innecesario en el procedimiento fútil. Hay estudios que han encontrado que el 30 por ciento del gasto en salud se desperdicia en la aplicación de procedimientos inefectivos que incluyen tratamientos y pruebas para el diagnóstico. La Sociedad Americana de Médicos Oncólogos ha alertado a sus miembros sobre el uso de 5 costosos análisis, procedimientos y tratamientos usados comúnmente que no tienen soporte de evidencia de beneficio significativo: encabeza la lista el uso innecesario y abusivo de quimioterapia para pacientes con cáncer avanzado improbable de beneficiarse del tratamiento; siguen las costosas tecnologías de estadiaje innecesarios en casos de cáncer mínimo de la mama y de la próstata; el sobreuso de factores estimulantes de la médula ósea; y el abuso del PET-scan para detectar recurrencias en el seguimiento de pacientes tratados.

Privar del beneficio del progreso en el tratamiento del cáncer a pacientes de escasos recursos, es la dolorosa secuela de la escalada de los costos. El NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) de Inglaterra “creado para garantizar que cada libra gastada compra tantos años de vida de buena calidad como es posible” cumple su misión aplicando estrictos criterios de costo/efectividad en la adquisición de drogas de alto costo; el sistema ha sido implementado en algunos países de la región como Colombia y Brasil. En países en los que, como en el nuestro, no se ha implementado un NICE, el oncólogo es el obligado pivot para que los sistemas de salud sostenidos con fondos públicos vigilen que el beneficio comprado con los magros recursos públicos alcance para los menos favorecidos.

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CHARLATANERIA Y FRAUDE EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER

El paciente con cáncer es particularmente vulnerable a la oferta de  “tratamientos  de  eficacia no comprobada”. Ya en plena era de los   descubrimientos científicos, terapias fraudulentas fueron aplicadas a miles de pacientes con cáncer. El Laetrile, extracto de la almendra del albaricoque era ofrecido como remedio curativo y  cientos de enfermos con cáncer cruzaban la frontera para recibirlo en  clínicas ad-hoc en Tijuana ; el Krebiosen producto  del suero de caballos  “inmunizados” , auspiciado  por el   rector de la Universidad de Chicago se aplicaba a miles de pacientes con cáncer hasta que la Corte Suprema obligó a los promotores a entregar  la sustancia para ser analizada químicamente y demostró ser   solo  creatina, ;  también un respetado investigador, premio Nobel avalaba el empleo de “altas dosis” , varios gramos .de vitamina C como efectivas contra el cáncer hasta que los estudios controlados comprobaron  su ineficacia.

I esa práctica perversa subsiste aún ahora que los oncólogos disponen de  tratamientos    tan sofisticados  como anticuerpos monoclonales, citokinas, inhibidores de factores de crecimiento , antihormonas, y vacunas celulares  avalados  por ensayos rigurosos    .  En efecto , se estima que en un mercado paralelo se malgastan  billones de dólares  en productos cuya  naturaleza y eficacia nunca fueron  científicamente analizados  ; así, miles de enfermos creen en las promesas de curación de los  vendedores de   remedios vegetales como la graviola y el muérdago    o productos biológicos como el cartílago de tiburón, o la  “dieta macrobiótica ” ,  los antioxidantes y una larga de productos y  “procedimientos  de sanación”    Motivaciones culturales  y sociales ,  y la comprensible necesidad de hacerlo todo para librarse del cáncer, pueden ser la explicación para que un enfermo oncológico se someta a  tratamientos que no lo benefician y que incluso pueden  ser dañinos .

Lo   desafortunado  es que el problema se debe es en gran parte  a una pobre comunicación del oncólogo eel paciente. El estudio publicado en una prestigiosa revista médica (NEJM) encontró que 69 por ciento de pacientes con cáncer terminal de pulmón y  y 81 por ciento de casos fatales de cáncer de colon que recibían quimioterapia creían que el tratamiento los podía curar,  a pesar de que  éste se aplicaba sólo para prolongar la sobrevida o mejorar la calidad de vida.   La compleja relación de las expectativas no realistas del paciente y la repugnancia de  los profesionales a dar “malas noticias” va en el peor de los intereses del paciente que termina   en bancarrota por los costos de una medicina que no lo curó ni lo iba a curar, o en manos de un charlatán o  “quack”……….

,  El paciente  con cáncer, más que nadie,  necesita conocer por boca de su doctor la realidad de su pronóstico y  tener  la seguridad de que el tratamiento indicado  mejorará su expectativa de vida, su periodo libre de actividad de la enfermedad,  y todos y cada uno de los síntomas que presentara. en su evolución. El delicado pronóstico de la enfermedad, y su ancestral carga negativa emocional    demandan primacía, veracidad, compasión y sobre todo el ingrediente de la esperanza, antídoto de sufrimientos en la obligada tarea de informar al paciente. La irrupción de los novísimos agentes salidos de la investigación millonaria financiada por la industria  con la correspondiente promoción de  su   prescripción por el especialista  le plantean un nuevo escenario a esta frágil relación.  El experto deberá  ayudar a sus  a  pacientes  a  tomar una decisión compartida sobre el uso de una medicación que puede darle beneficio adicional en el control de su enfermedad, aunque no solución definitiva, a un costo con alto riesgo de daño financiero. Ha llegado el momento en que las escuelas de medicina y las sociedades científicas consideren la necesidad de implementar programas diseñados para mejorar la comunicación de los doctores con sus pacientes ¿?

Mayo, 2015-05-09

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LA PENOSA DESIGUALDAD DE GÉNERO EN EL CÁNCER EN EL PERÚ

Un dato bastante homogéneo en el mundo es el hecho que el cáncer suele afectar con menor frecuencia a las mujeres que a los hombres. A nivel global, un 47% de los 14 millones de casos;naciones líderes en control de cáncer como USA también registran proporciones menores de cáncer en el sexo femenino: 48% de 1.604.000 casos en el 2012; y la figura es parecida en los paísesdel tercermundo.

Llama por eso la atención que en el Perú, el 62%(67,838de los 109,914“Casos de Cáncer Registrados”entre los años2006-2011) correspondan a cáncer femenino.

Alrededor del 90% de los casos ocurre en las mujeres mayores de 35 años de edad,que conforman sólo el 37% de la población femenina(5,6 millones). El cáncer de cuello uterino, del estómago y de la mama junto al cáncer de pulmón, colon y del hígado y vías biliares representan en conjunto dos tercios del total de casos.El brutal impacto de esta grave enfermedaden toda la familia, al victimar a la madre-administradoradel hogar, es inimaginable. Por eso, el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer” en marcha desde noviembre del año 2011 eslaesperadae impostergabledeclaración de guerra contra el cáncer en el Perú,conflictoque moralmente obliga a participar a todo peruano, profesional de la salud o no, Santa Rosa de América de por medio.

El otro frente de estadesigual batalla lopresenta el segmentode mujeres menores de 35 años, que supone casi 65% dela población femeninay que, libre por ahora de cáncer invasortienemuy altoriesgo de desarrollar cáncer de cérvix, cáncer del estómago, cáncer de la mama y cáncer del hígado y las vías biliares . El gran desafío paranuestra sociedad es desarrollar una cultura de prevención, y paranuestros especialistas y directores dela sanidad, es implementar las medidas de prevención y hacerlas llegar a nuestra vulnerable poblaciónfemenina.Detectar y tratar las lesiones precursoras del cáncer uterino, reducir la infección y detectar y tratar la gastritis por Helicobacter;vacunar contra el PVH y la hepatitis, adiestrar a las mujeres en el autoexamen de lasmamas yeliminar la contaminación delhogar mal ventilado, son las armas y estrategias conocidas que tanto el estado como la empresa privada tienen a su disposición paraemprender la cruzada.

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La Investigación en Cáncer: Ni Lujo Ni Lucro

El doctor Harald Hausen dedicó su vida a comprobar científicamente que el virus del papiloma humano (VPH) era el agente infeccioso causal de cáncer uterino, que ocurre en más de medio millón de mujeres y causa la muerte de 270 mil (Biochim Biophys Acta 1996: 55-78). Por ello, recibió el Premio Nobel en Medicina compartido con el Dr. Luc Montagnier, descubridor del virus causante de SIDA. Hace un año, los investigadores de “Laboratorios Arias Stella” publicaron los resultados de su investigación epidemiológica sobre la prevalencia del VPH de alto riesgo en las mujeres de nuestro país, estigmatizadas como se sabe por una de las más elevadas incidencias de cáncer cervicouterino de la región (DIAGNOSTICO 53; marzo 2014). Hermosos ejemplos, ambos, de la creación del conocimiento en la “enfermedad desconocida” por excelencia, adornado en el caso de nuestros investigadores por el altruismo y la pertinencia, la vocación de servicio y la preocupación por los problemas de salud de nuestro país.

La creación de conocimiento, producto final de la investigación científica, fue la estrategia de la “guerra contra el cáncer” del presidente Nixon, encargada al National Cancer Instiute con un presupuesto millonario que financió la publicación de cientos de miles de artículos sobre cáncer que dominaron la escena de la Cancerología por varias décadas. La investigación científica en cáncer se hacía casi exclusivamente en los países industrializados hasta que la globalización extendió la práctica a los países pobres de Europa Oriental, China, India y Sur América. Esa “globalización” coincidió con el ajuste por la FDA de las acciones reguladoras para la aprobación de drogas experimentales, que hizo que el porcentaje de “ensayos clínicos” hechos exclusivamente en USA se redujera de 80 a 20 por ciento, debido a que la industria dio soporte financiero a una red de CROs (Contract Research Organizations) para seducir a los investigadores médicos del tercer mundo -con leyes reguladoras más laxas- con capacidad de reclutamiento y talento para la aplicación de protocolos de ensayos clínicos diseñados para demostrar estadísticamente las virtudes curativas del fármaco aspirante de la aprobación por FDA. La investigación científica de médicos del tercer mundo, contribuyendo a la solución de los problemas oncológicos del mundo desarrollado!!!

El Registro de Cáncer en el Mundo auspiciado por la OMS reveló descarnadamente que los problemas del cáncer en los países “en vías de desarrollo” no eran los mismos que los de los países industrializados. En efecto, las neoplasias responsables de la mayor mortalidad por cáncer en el tercer mundo -cáncer de cuello uterino, cáncer del estómago, cáncer del hígado y vías biliares- no lo eran en el mundo desarrollado donde el cáncer de pulmón, mama, colon y próstata encabezan las listas de morbilidad y mortalidad. Aunque sea doloroso admitirlo, la investigación de los problemas del cáncer en nuestro país luce precaria y desubicada. La investigación médica no es un lujo: la creación del conocimiento es un una “aventura del pensamiento” que los pobres podemos emprender si se dan las condiciones.

Empecemos planteando el problema con un Registro Nacional Poblacional de Cáncer para verle la cara desnuda al monstruo, clamorosa responsabilidad de los planificadores de nuestra salud, con una red alimentadora de Registros Hospitalarios de Cáncer. Reconocer el problema. y analizarlo será la maniobra de resucitación que necesita la investigación de cáncer en nuestro país.

Saberdecancer.blogspot.com

CANCER GASTRICO EN EL PERU Y EL TERCER MUNDO

CÁNCER GÁSTRICO EN PERÚ Y EL TERCER MUNDO

Un millón de casos nuevos diagnosticados y setecientas cincuenta mil muertes por cáncer de estómago, registradas por Globocán, hacen que esta neoplasia sea un grave problema de la salud mundial, y si añadimos que la gran mayoría de los casos (750 mil) y de las muertes (620 mil) por cáncer gástrico se registran en las desfavorecidas poblaciones del tercer mundo, el problema alcanza nieles de pavor, con el añadido que el cáncer gástrico es la más pesada carga económica por cáncer en término de años útiles de vida perdidos. El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en el Perú, y su frecuencia es tan alta que llega a ser el 10.5 por ciento del total de casos en el país y –peor aún– constituye entre el 14 y el 29 por ciento de todos los casos de cáncer reportados en algunas regiones.

La mayoría de casos no tiene el beneficio del tratamiento curativo porque el diagnóstico temprano del cáncer gástrico es elaborado y caro, y los procedimientos rutinarios lo hacen solo cuando la enfermedad está avanzada e incurable. La probabilidad de curar a los pacientes operables ha mejorado del 15 por ciento reportado en 1975 a un magro 29 por ciento reportado en el 2009; para revertir esta dolorosa proporción habría que hacer tamizajes en poblaciones de alto riesgo con procedimientos capaces de hacer el diagnóstico precoz del cáncer gástrico. La gastroscopía es el standard de oro de ese diagnóstico, pero usarla en el “screening” de nuestras grandes poblaciones en riesgo es una quimera por falta de presupuesto, de infraestructura y de compromiso. Tal vez un “tamizaje oportunista” endoscópico en grupos seleccionados de altísimo riesgo, portadores de gastritis atrófica detectada con marcadores como el pepsinógeno sérico y análisis con métodos sensibles como el “western blot” para Helicobacter Pylori podría ser una inversión en salud alternativa al millonario presupuesto destinado a tratamientos con tan pobre resultado.

Los países con la más baja mortalidad por cáncer gástrico son los que tienen menor incidencia de este mal, y no los que gastan millones en programas de “screening”, detección precoz y tratamiento. La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en muchas partes del mundo como Estados Unidos de NA: el año 1930 el cáncer gástrico era la primera causa de muerte por cáncer en ese país; entre los años 1992 y 2009, su incidencia se ha reducido a un ritmo de 1.7 anual, hasta un envidiable 5.9 por cien mil, con una tasa de mortalidad igualmente baja Esto ha sido la consecuencia de la elevación de los estándares socioeconómicos de los estratos inferiores, y sus niveles de educación así como del control de la elevada incidencia de infección por Helicobacter Pylori.

Los investigadores han establecido que el la infección crónica por Helicobacter Pilory es una incontrovertible causa de cáncer gástrico, que se estima produce entre el 60 y el 80 por ciento de todos los casos de cáncer gástrico, y que su infección conlleva un riesgo relativo de 6 (y según algunos investigadores de 21%); la prevalencia de infección por Helicobacter es más elevada en las poblaciones desprotegidas y, lo más conmovedor, los afecta desde los años tempranos de la vida, y los especialistas dicen que la erradicación de esta infección puede reducir el riesgo de cáncer de estómago en un 35 por ciento... te lo contamos San Francisco de los pobres para que hagas el milagro de motivar a nuestros expertos para acometer la tarea de proteger a los peruanos de esta peste solapada. 

RESCATAR AL ONCOLOGO

Neoplasia maligna, enfermedad maligna, malignidad, son apelativos que explican por  qué el cáncer es la enfermedad más temida de la historia de la humanidad.  El cáncer  tiene todas  la  connotaciones  negativas para justificar su fama : es frecuente, no respeta edad ni sexo, sus síntomas son severos e inocultables, asociándosele a la idea de dolor y muerte ; su pronóstico es “reservado”  , y termina dejando una catástrofe financiera familiar.  .  El impacto emocional de   su diagnóstico  es tan severo que el paciente casi siempre reacciona  con negación e incredulidad,  y estupor que explica que un alto porcentaje de estos pacientes no comprenda las explicaciones e indicaciones de su médico; preocupaciones, ansiedad y depresión seguirán en adelante como una sombra al enfermo de cáncer.

Para este ser humano ,vulnerable si los hay, el médico simboliza la esperanza y anhela que  él   tenga  las cualidades y actitudes que se correspondan con sus deseos  Para saber lo que  el paciente oncológico espera de “su doctor” reproducimos las respuestas de los pacientes  en  una encuesta que perseguía averiguar  las preferencias de los pacientes con cáncer en su relación  con el médico y con la  que se despertaba una actitud de esperanza en los pacientes  .Las preferencias destacables fueron:

   

ü Que sea realista acerca de mi probable futuro

ü Que me conozca como indivíduo

ü Que me dé oportunidad de hacer preguntas

ü Que se asegure de darme personalmente los resultados

ü Que verifique que he comprendido lo que me ha dicho

ü Que me diga el pronóstico de mi caso a mí antes que a nadie

ü Que asegure el soporte emocional a mí y a mi familia

ü Que me pregunte si desearía una segunda opinión

ü Que escriba lo que me ha dicho

ü Que le importen mis preocupaciones financieras

El  doctor  “David” que un día decidió usar sus armas contra el Goliat invencible, aún sabiendo que perdería muchas de las vidas a su cargo; que desafiando prejuicios buscaba la utopía de  algún día  curar lo incurable, porque como decían los maestros no hay enfermedades sino enfermos, por sobre todo siendo un profesional idóneo, adiestrado en la especialidad, actualizado en sus conocimientos y motivado para  brindar al paciente  trato digno y humano, respetuoso y tolerante, esa  especie “doctor de la Esperanza” está amenazada de extinción

  . La fragmentación de la Oncología como consecuencia de la superespecialización, y la aplicación de las prácticas empresariales   en la administración del cuidado de la salud,  han alterado profundamente  roles y responsabilidades, y hasta lealtades de los médicos ; el especialista, por la naturaleza misma de su perfeccionamiento y dextresa , focaliza su atención en el área de su competencia y considera accesorios aspectos que para el paciente pueden ser cruciales. La figura del doctor, moralmente obligado a ser el intermediario entre el paciente y su enfermedad, ha sido desdibujada por la violenta intrusión de la oncología gerenciada, sistema en el cual debe prestar atención a una cuota de pacientes que no son sus pacientes sino los pacientes/clientes  de la empresa, dedicarles tiempos regulados   y destinar buena parte de estos a llenar formularios  y pedir a      autorización para exámenes y procedimientos.

Hay,  pues, que rescatar  al oncólogo y devolverlo al espacio-tiempo que necesita para que conozca a su paciente como individuo y el paciente a él como profesional ;  para que pueda explicarle en forma clara y sencilla la naturaleza de su diagnóstico y los resultados de los exámenes practicados ,y le pueda ofrecer los tratamientos más actualizados disponibles,  además del soporte emocional para él y su familia. Podrá nuestro  milagrero sanador  San Martín de Porres introducir rubros “non-profit”, como la compasión, el humanismo, la solidaridad, en los “guidelines” de la “oncología gerenciada” ?

(1) Journal ofd Clinical Oncology, 3 :1278, 2005

OBESIDAD & CANCER : Una impensable asociación

Aunque  la historia de amor del hombre con el   sabor dulce del azúcar y con la grasa y la proteína de animales se remonta a nuestros primeros ancestros, , hace menos de un siglo que la ingesta  de comida chatarra y la falta de ejercicio han creado la mayor endemo-epidemia de la historia de la humanidad: dos mil millones   de personas con obesidad mórbida o sobrepeso . según estudio publicado en “The Lancet” , con su respectiva catástrofe metabólica,  y 3 millones de muertes anuales directa o indirectamente relacionadas a la obesidad. Pero, sin embargo, y a pesar de…el porcentaje  de personas obesas se ha triplicado en USA., Alemania e Inglaterra y hasta en Italia tierra de la “dieta mediterránea” ,como consecuencia del desarrollo  de la industria alimentaria y su  multimillonaria publicidad ; en el Perú se ha reportado prevalencia de obesidad en 20 por ciento de mujeres y en 12 por ciento de varones.

La obesidad no es solamente una sobrecarga de grasa corporal bajo  la piel . La población de adipocitos de la grasa  , lejos de comportarse como un tejido  huésped,   discreto   y silencioso, ,actúa como una glándula  productora de hormonas y una factoría  a de citoquinas ( factores de crecimiento celular), interleukinas, (factor de  necrosis tumoral), De esta manera interviene  en múltiples procesos biológicos como la inflamación  crónica,  la activación de macrófagos y la hemostasia,  que explican su  importante rol  de promotor del desarrollo de ciertos tumores. Una  fuerte asociación ha sido encontrada entre  el sobrepeso y el riesgo y/o el pronóstico de cáncer de mama, colon, riñón,  endometrio y páncreas.

La obesidad es más frecuente (15 por ciento) en las mujeres  que en los hombres (10 por ciento), y es mayor  en la edad fértil, y  las mujeres obesas tienen el doble del  riesgo para desarrollar cáncer de la mama , la forma más letal de cáncer de la mujer, con un 20 por ciento de casos nuevos más que en el registro del 2008 .Doscientos trentaicinco  mil de esos casos se presentaron solo en USA. donde una de cada ocho mujeres es diagnosticada de cáncer mamario, y se invierten ocho  mil millones de dólares anuales en  equipos de mamografía, especialistas, drogas, clínicas  especializadas  y todo lo que se puede comprar  para paliar el miedo colectivo que causa saber que el riesgo  de tener cáncer mamario es tan alto como 12.5 por ciento.

En las economías emergentes de América Latina el problema, aunque siendo menor, es importante, “es epidémico”,  y aumenta aceleradamente con el cambio en el estilo de vida de sus mujeres. En el Perú, el cáncer de la mama, con la mitad de la tasa  de incidencia del cáncer mamario en US, ocupa el primer lugar en frecuencia junto al cáncer uterino de la mujer, pero no dispone ni podría disponer  ,por razones económicas, del millonario soporte mamográfico que se necesitaría para el diagnóstico del cáncer mamario temprano en los dos millones de mujeres en riesgo de enfermedad. Lo lamentable es que  tampoco se  dispone de una  rutina  sistemática de vigilancia  clínica  en los establecimientos de salud, como consecuencia de lo cual la mayoría de mujeres peruanas llega a  los servicios especializados  con cáncer mamario avanzado.

 I si ponemos un letrero en todas las balanzas corporales que diga : “La Gordura aumenta tu Riesgo de Cáncer  Mamario “….???