COSTO Y BENEFICIO EN CÁNCER: la otra forma de ayudar.

El gasto anual por cáncer tanto de los países desarrollados como de los pobres del tercer mundo se ha duplicado en los últimos 15 años, y en esta escalada de precios el costo de las medicinas oncológicas ha crecido más dramáticamente que cualquier otro rubro. Desafío sin precedentes para los sistemas públicos de salud en su misión de maximizar la cobertura de salud de la población con recursos limitados, y para médicos como los cien expertos de 14 países que denunciaron en la revista Blood que 11 de las 12 drogas contra el cáncer aprobadas en el año 2012 por la FDA costaban más de 100 mil dólares anuales cuestionando así mismo “la moralidad de cobrar precios tan astronómicamente elevados que podrían privar de su beneficio a algunos pacientes necesitados y socavar la estabilidad financiera del Sistema Americano de Salud ”.En una reacción similar el Memorial-Sloan Kettering Cancer Center de New York hizo pública su decisión de no recetar una “novedosa” droga contra el cáncer de colon por su costo de 11 mil dólares mensuales, que el NY Times saludó en su editorial“ esos esfuerzos para reducir el precio de las drogas contra el cáncer… sincera señal de que médicos alertas y valientes pueden potencialmente jugar un rol mayor en la reducción de los costos de tratamientos de valor marginal.“

La intrusión de la economía de mercado le ha creado serios problemas al ejercicio de la medicina impoluta; a las incontables decisiones que toma el médico ordenando pruebas, análisis, interconsultas y hospitalizaciones se le añade ahora el dilema de escoger entre el mejor tratamiento y el mejor que pueda obtener el paciente por su inversión como otra forma de ayudarlo. El profesional médico, con la fortaleza que le da el compromiso ancestral de proteger a su paciente informándole de las opciones de tratamiento disponibles, de sus beneficios potenciales y de la ahora ineludible contraparte de costos, puede jugar el rol crucial para frenar la escalada del gasto del cuidado de la salud seleccionado el tratamiento sin dejar de tomar en cuenta la relación entre la magnitud del gasto y la calidad del beneficio que ofrece. La calidad de la respuesta al tratamiento en Oncología va desde la Mejoría de la Sobrevida Libre de Actividad de la enfermedad, hasta la Mejoría solo de la Calidad de Vida, pasando por la prolongación temporal de la sobrevida y la prolongación de los periodos libres de actividad de la enfermedad. El paciente tiene, como mandan los códigos, el derecho de ser informado y el médico la obligación de informarle usando el lenguaje adecuado en el ambiente apropiado, en presencia de familiares, y con la sensibilidad y compasión que demanda su investidura y un enfermo vulnerable.

El médico de países en desarrollo puede y debe jugar un rol mayor en la reducción de los costos para que la distribución de recursos alcance a los desfavorecidos, empezando por evitar el gasto innecesario en el procedimiento fútil. Hay estudios que han encontrado que el 30 por ciento del gasto en salud se desperdicia en la aplicación de procedimientos inefectivos que incluyen tratamientos y pruebas para el diagnóstico. La Sociedad Americana de Médicos Oncólogos ha alertado a sus miembros sobre el uso de 5 costosos análisis, procedimientos y tratamientos usados comúnmente que no tienen soporte de evidencia de beneficio significativo: encabeza la lista el uso innecesario y abusivo de quimioterapia para pacientes con cáncer avanzado improbable de beneficiarse del tratamiento; siguen las costosas tecnologías de estadiaje innecesarios en casos de cáncer mínimo de la mama y de la próstata; el sobreuso de factores estimulantes de la médula ósea; y el abuso del PET-scan para detectar recurrencias en el seguimiento de pacientes tratados.

Privar del beneficio del progreso en el tratamiento del cáncer a pacientes de escasos recursos, es la dolorosa secuela de la escalada de los costos. El NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) de Inglaterra “creado para garantizar que cada libra gastada compra tantos años de vida de buena calidad como es posible” cumple su misión aplicando estrictos criterios de costo/efectividad en la adquisición de drogas de alto costo; el sistema ha sido implementado en algunos países de la región como Colombia y Brasil. En países en los que, como en el nuestro, no se ha implementado un NICE, el oncólogo es el obligado pivot para que los sistemas de salud sostenidos con fondos públicos vigilen que el beneficio comprado con los magros recursos públicos alcance para los menos favorecidos.

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CHARLATANERIA Y FRAUDE EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER

El paciente con cáncer es particularmente vulnerable a la oferta de  “tratamientos  de  eficacia no comprobada”. Ya en plena era de los   descubrimientos científicos, terapias fraudulentas fueron aplicadas a miles de pacientes con cáncer. El Laetrile, extracto de la almendra del albaricoque era ofrecido como remedio curativo y  cientos de enfermos con cáncer cruzaban la frontera para recibirlo en  clínicas ad-hoc en Tijuana ; el Krebiosen producto  del suero de caballos  “inmunizados” , auspiciado  por el   rector de la Universidad de Chicago se aplicaba a miles de pacientes con cáncer hasta que la Corte Suprema obligó a los promotores a entregar  la sustancia para ser analizada químicamente y demostró ser   solo  creatina, ;  también un respetado investigador, premio Nobel avalaba el empleo de “altas dosis” , varios gramos .de vitamina C como efectivas contra el cáncer hasta que los estudios controlados comprobaron  su ineficacia.

I esa práctica perversa subsiste aún ahora que los oncólogos disponen de  tratamientos    tan sofisticados  como anticuerpos monoclonales, citokinas, inhibidores de factores de crecimiento , antihormonas, y vacunas celulares  avalados  por ensayos rigurosos    .  En efecto , se estima que en un mercado paralelo se malgastan  billones de dólares  en productos cuya  naturaleza y eficacia nunca fueron  científicamente analizados  ; así, miles de enfermos creen en las promesas de curación de los  vendedores de   remedios vegetales como la graviola y el muérdago    o productos biológicos como el cartílago de tiburón, o la  “dieta macrobiótica ” ,  los antioxidantes y una larga de productos y  “procedimientos  de sanación”    Motivaciones culturales  y sociales ,  y la comprensible necesidad de hacerlo todo para librarse del cáncer, pueden ser la explicación para que un enfermo oncológico se someta a  tratamientos que no lo benefician y que incluso pueden  ser dañinos .

Lo   desafortunado  es que el problema se debe es en gran parte  a una pobre comunicación del oncólogo eel paciente. El estudio publicado en una prestigiosa revista médica (NEJM) encontró que 69 por ciento de pacientes con cáncer terminal de pulmón y  y 81 por ciento de casos fatales de cáncer de colon que recibían quimioterapia creían que el tratamiento los podía curar,  a pesar de que  éste se aplicaba sólo para prolongar la sobrevida o mejorar la calidad de vida.   La compleja relación de las expectativas no realistas del paciente y la repugnancia de  los profesionales a dar “malas noticias” va en el peor de los intereses del paciente que termina   en bancarrota por los costos de una medicina que no lo curó ni lo iba a curar, o en manos de un charlatán o  “quack”……….

,  El paciente  con cáncer, más que nadie,  necesita conocer por boca de su doctor la realidad de su pronóstico y  tener  la seguridad de que el tratamiento indicado  mejorará su expectativa de vida, su periodo libre de actividad de la enfermedad,  y todos y cada uno de los síntomas que presentara. en su evolución. El delicado pronóstico de la enfermedad, y su ancestral carga negativa emocional    demandan primacía, veracidad, compasión y sobre todo el ingrediente de la esperanza, antídoto de sufrimientos en la obligada tarea de informar al paciente. La irrupción de los novísimos agentes salidos de la investigación millonaria financiada por la industria  con la correspondiente promoción de  su   prescripción por el especialista  le plantean un nuevo escenario a esta frágil relación.  El experto deberá  ayudar a sus  a  pacientes  a  tomar una decisión compartida sobre el uso de una medicación que puede darle beneficio adicional en el control de su enfermedad, aunque no solución definitiva, a un costo con alto riesgo de daño financiero. Ha llegado el momento en que las escuelas de medicina y las sociedades científicas consideren la necesidad de implementar programas diseñados para mejorar la comunicación de los doctores con sus pacientes ¿?

Mayo, 2015-05-09

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LA PENOSA DESIGUALDAD DE GÉNERO EN EL CÁNCER EN EL PERÚ

Un dato bastante homogéneo en el mundo es el hecho que el cáncer suele afectar con menor frecuencia a las mujeres que a los hombres. A nivel global, un 47% de los 14 millones de casos;naciones líderes en control de cáncer como USA también registran proporciones menores de cáncer en el sexo femenino: 48% de 1.604.000 casos en el 2012; y la figura es parecida en los paísesdel tercermundo.

Llama por eso la atención que en el Perú, el 62%(67,838de los 109,914“Casos de Cáncer Registrados”entre los años2006-2011) correspondan a cáncer femenino.

Alrededor del 90% de los casos ocurre en las mujeres mayores de 35 años de edad,que conforman sólo el 37% de la población femenina(5,6 millones). El cáncer de cuello uterino, del estómago y de la mama junto al cáncer de pulmón, colon y del hígado y vías biliares representan en conjunto dos tercios del total de casos.El brutal impacto de esta grave enfermedaden toda la familia, al victimar a la madre-administradoradel hogar, es inimaginable. Por eso, el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer” en marcha desde noviembre del año 2011 eslaesperadae impostergabledeclaración de guerra contra el cáncer en el Perú,conflictoque moralmente obliga a participar a todo peruano, profesional de la salud o no, Santa Rosa de América de por medio.

El otro frente de estadesigual batalla lopresenta el segmentode mujeres menores de 35 años, que supone casi 65% dela población femeninay que, libre por ahora de cáncer invasortienemuy altoriesgo de desarrollar cáncer de cérvix, cáncer del estómago, cáncer de la mama y cáncer del hígado y las vías biliares . El gran desafío paranuestra sociedad es desarrollar una cultura de prevención, y paranuestros especialistas y directores dela sanidad, es implementar las medidas de prevención y hacerlas llegar a nuestra vulnerable poblaciónfemenina.Detectar y tratar las lesiones precursoras del cáncer uterino, reducir la infección y detectar y tratar la gastritis por Helicobacter;vacunar contra el PVH y la hepatitis, adiestrar a las mujeres en el autoexamen de lasmamas yeliminar la contaminación delhogar mal ventilado, son las armas y estrategias conocidas que tanto el estado como la empresa privada tienen a su disposición paraemprender la cruzada.

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La Investigación en Cáncer: Ni Lujo Ni Lucro

El doctor Harald Hausen dedicó su vida a comprobar científicamente que el virus del papiloma humano (VPH) era el agente infeccioso causal de cáncer uterino, que ocurre en más de medio millón de mujeres y causa la muerte de 270 mil (Biochim Biophys Acta 1996: 55-78). Por ello, recibió el Premio Nobel en Medicina compartido con el Dr. Luc Montagnier, descubridor del virus causante de SIDA. Hace un año, los investigadores de “Laboratorios Arias Stella” publicaron los resultados de su investigación epidemiológica sobre la prevalencia del VPH de alto riesgo en las mujeres de nuestro país, estigmatizadas como se sabe por una de las más elevadas incidencias de cáncer cervicouterino de la región (DIAGNOSTICO 53; marzo 2014). Hermosos ejemplos, ambos, de la creación del conocimiento en la “enfermedad desconocida” por excelencia, adornado en el caso de nuestros investigadores por el altruismo y la pertinencia, la vocación de servicio y la preocupación por los problemas de salud de nuestro país.

La creación de conocimiento, producto final de la investigación científica, fue la estrategia de la “guerra contra el cáncer” del presidente Nixon, encargada al National Cancer Instiute con un presupuesto millonario que financió la publicación de cientos de miles de artículos sobre cáncer que dominaron la escena de la Cancerología por varias décadas. La investigación científica en cáncer se hacía casi exclusivamente en los países industrializados hasta que la globalización extendió la práctica a los países pobres de Europa Oriental, China, India y Sur América. Esa “globalización” coincidió con el ajuste por la FDA de las acciones reguladoras para la aprobación de drogas experimentales, que hizo que el porcentaje de “ensayos clínicos” hechos exclusivamente en USA se redujera de 80 a 20 por ciento, debido a que la industria dio soporte financiero a una red de CROs (Contract Research Organizations) para seducir a los investigadores médicos del tercer mundo -con leyes reguladoras más laxas- con capacidad de reclutamiento y talento para la aplicación de protocolos de ensayos clínicos diseñados para demostrar estadísticamente las virtudes curativas del fármaco aspirante de la aprobación por FDA. La investigación científica de médicos del tercer mundo, contribuyendo a la solución de los problemas oncológicos del mundo desarrollado!!!

El Registro de Cáncer en el Mundo auspiciado por la OMS reveló descarnadamente que los problemas del cáncer en los países “en vías de desarrollo” no eran los mismos que los de los países industrializados. En efecto, las neoplasias responsables de la mayor mortalidad por cáncer en el tercer mundo -cáncer de cuello uterino, cáncer del estómago, cáncer del hígado y vías biliares- no lo eran en el mundo desarrollado donde el cáncer de pulmón, mama, colon y próstata encabezan las listas de morbilidad y mortalidad. Aunque sea doloroso admitirlo, la investigación de los problemas del cáncer en nuestro país luce precaria y desubicada. La investigación médica no es un lujo: la creación del conocimiento es un una “aventura del pensamiento” que los pobres podemos emprender si se dan las condiciones.

Empecemos planteando el problema con un Registro Nacional Poblacional de Cáncer para verle la cara desnuda al monstruo, clamorosa responsabilidad de los planificadores de nuestra salud, con una red alimentadora de Registros Hospitalarios de Cáncer. Reconocer el problema. y analizarlo será la maniobra de resucitación que necesita la investigación de cáncer en nuestro país.

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CANCER GASTRICO EN EL PERU Y EL TERCER MUNDO

CÁNCER GÁSTRICO EN PERÚ Y EL TERCER MUNDO

Un millón de casos nuevos diagnosticados y setecientas cincuenta mil muertes por cáncer de estómago, registradas por Globocán, hacen que esta neoplasia sea un grave problema de la salud mundial, y si añadimos que la gran mayoría de los casos (750 mil) y de las muertes (620 mil) por cáncer gástrico se registran en las desfavorecidas poblaciones del tercer mundo, el problema alcanza nieles de pavor, con el añadido que el cáncer gástrico es la más pesada carga económica por cáncer en término de años útiles de vida perdidos. El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en el Perú, y su frecuencia es tan alta que llega a ser el 10.5 por ciento del total de casos en el país y –peor aún– constituye entre el 14 y el 29 por ciento de todos los casos de cáncer reportados en algunas regiones.

La mayoría de casos no tiene el beneficio del tratamiento curativo porque el diagnóstico temprano del cáncer gástrico es elaborado y caro, y los procedimientos rutinarios lo hacen solo cuando la enfermedad está avanzada e incurable. La probabilidad de curar a los pacientes operables ha mejorado del 15 por ciento reportado en 1975 a un magro 29 por ciento reportado en el 2009; para revertir esta dolorosa proporción habría que hacer tamizajes en poblaciones de alto riesgo con procedimientos capaces de hacer el diagnóstico precoz del cáncer gástrico. La gastroscopía es el standard de oro de ese diagnóstico, pero usarla en el “screening” de nuestras grandes poblaciones en riesgo es una quimera por falta de presupuesto, de infraestructura y de compromiso. Tal vez un “tamizaje oportunista” endoscópico en grupos seleccionados de altísimo riesgo, portadores de gastritis atrófica detectada con marcadores como el pepsinógeno sérico y análisis con métodos sensibles como el “western blot” para Helicobacter Pylori podría ser una inversión en salud alternativa al millonario presupuesto destinado a tratamientos con tan pobre resultado.

Los países con la más baja mortalidad por cáncer gástrico son los que tienen menor incidencia de este mal, y no los que gastan millones en programas de “screening”, detección precoz y tratamiento. La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en muchas partes del mundo como Estados Unidos de NA: el año 1930 el cáncer gástrico era la primera causa de muerte por cáncer en ese país; entre los años 1992 y 2009, su incidencia se ha reducido a un ritmo de 1.7 anual, hasta un envidiable 5.9 por cien mil, con una tasa de mortalidad igualmente baja Esto ha sido la consecuencia de la elevación de los estándares socioeconómicos de los estratos inferiores, y sus niveles de educación así como del control de la elevada incidencia de infección por Helicobacter Pylori.

Los investigadores han establecido que el la infección crónica por Helicobacter Pilory es una incontrovertible causa de cáncer gástrico, que se estima produce entre el 60 y el 80 por ciento de todos los casos de cáncer gástrico, y que su infección conlleva un riesgo relativo de 6 (y según algunos investigadores de 21%); la prevalencia de infección por Helicobacter es más elevada en las poblaciones desprotegidas y, lo más conmovedor, los afecta desde los años tempranos de la vida, y los especialistas dicen que la erradicación de esta infección puede reducir el riesgo de cáncer de estómago en un 35 por ciento... te lo contamos San Francisco de los pobres para que hagas el milagro de motivar a nuestros expertos para acometer la tarea de proteger a los peruanos de esta peste solapada. 

RESCATAR AL ONCOLOGO

Neoplasia maligna, enfermedad maligna, malignidad, son apelativos que explican por  qué el cáncer es la enfermedad más temida de la historia de la humanidad.  El cáncer  tiene todas  la  connotaciones  negativas para justificar su fama : es frecuente, no respeta edad ni sexo, sus síntomas son severos e inocultables, asociándosele a la idea de dolor y muerte ; su pronóstico es “reservado”  , y termina dejando una catástrofe financiera familiar.  .  El impacto emocional de   su diagnóstico  es tan severo que el paciente casi siempre reacciona  con negación e incredulidad,  y estupor que explica que un alto porcentaje de estos pacientes no comprenda las explicaciones e indicaciones de su médico; preocupaciones, ansiedad y depresión seguirán en adelante como una sombra al enfermo de cáncer.

Para este ser humano ,vulnerable si los hay, el médico simboliza la esperanza y anhela que  él   tenga  las cualidades y actitudes que se correspondan con sus deseos  Para saber lo que  el paciente oncológico espera de “su doctor” reproducimos las respuestas de los pacientes  en  una encuesta que perseguía averiguar  las preferencias de los pacientes con cáncer en su relación  con el médico y con la  que se despertaba una actitud de esperanza en los pacientes  .Las preferencias destacables fueron:

   

ü Que sea realista acerca de mi probable futuro

ü Que me conozca como indivíduo

ü Que me dé oportunidad de hacer preguntas

ü Que se asegure de darme personalmente los resultados

ü Que verifique que he comprendido lo que me ha dicho

ü Que me diga el pronóstico de mi caso a mí antes que a nadie

ü Que asegure el soporte emocional a mí y a mi familia

ü Que me pregunte si desearía una segunda opinión

ü Que escriba lo que me ha dicho

ü Que le importen mis preocupaciones financieras

El  doctor  “David” que un día decidió usar sus armas contra el Goliat invencible, aún sabiendo que perdería muchas de las vidas a su cargo; que desafiando prejuicios buscaba la utopía de  algún día  curar lo incurable, porque como decían los maestros no hay enfermedades sino enfermos, por sobre todo siendo un profesional idóneo, adiestrado en la especialidad, actualizado en sus conocimientos y motivado para  brindar al paciente  trato digno y humano, respetuoso y tolerante, esa  especie “doctor de la Esperanza” está amenazada de extinción

  . La fragmentación de la Oncología como consecuencia de la superespecialización, y la aplicación de las prácticas empresariales   en la administración del cuidado de la salud,  han alterado profundamente  roles y responsabilidades, y hasta lealtades de los médicos ; el especialista, por la naturaleza misma de su perfeccionamiento y dextresa , focaliza su atención en el área de su competencia y considera accesorios aspectos que para el paciente pueden ser cruciales. La figura del doctor, moralmente obligado a ser el intermediario entre el paciente y su enfermedad, ha sido desdibujada por la violenta intrusión de la oncología gerenciada, sistema en el cual debe prestar atención a una cuota de pacientes que no son sus pacientes sino los pacientes/clientes  de la empresa, dedicarles tiempos regulados   y destinar buena parte de estos a llenar formularios  y pedir a      autorización para exámenes y procedimientos.

Hay,  pues, que rescatar  al oncólogo y devolverlo al espacio-tiempo que necesita para que conozca a su paciente como individuo y el paciente a él como profesional ;  para que pueda explicarle en forma clara y sencilla la naturaleza de su diagnóstico y los resultados de los exámenes practicados ,y le pueda ofrecer los tratamientos más actualizados disponibles,  además del soporte emocional para él y su familia. Podrá nuestro  milagrero sanador  San Martín de Porres introducir rubros “non-profit”, como la compasión, el humanismo, la solidaridad, en los “guidelines” de la “oncología gerenciada” ?

(1) Journal ofd Clinical Oncology, 3 :1278, 2005

OBESIDAD & CANCER : Una impensable asociación

Aunque  la historia de amor del hombre con el   sabor dulce del azúcar y con la grasa y la proteína de animales se remonta a nuestros primeros ancestros, , hace menos de un siglo que la ingesta  de comida chatarra y la falta de ejercicio han creado la mayor endemo-epidemia de la historia de la humanidad: dos mil millones   de personas con obesidad mórbida o sobrepeso . según estudio publicado en “The Lancet” , con su respectiva catástrofe metabólica,  y 3 millones de muertes anuales directa o indirectamente relacionadas a la obesidad. Pero, sin embargo, y a pesar de…el porcentaje  de personas obesas se ha triplicado en USA., Alemania e Inglaterra y hasta en Italia tierra de la “dieta mediterránea” ,como consecuencia del desarrollo  de la industria alimentaria y su  multimillonaria publicidad ; en el Perú se ha reportado prevalencia de obesidad en 20 por ciento de mujeres y en 12 por ciento de varones.

La obesidad no es solamente una sobrecarga de grasa corporal bajo  la piel . La población de adipocitos de la grasa  , lejos de comportarse como un tejido  huésped,   discreto   y silencioso, ,actúa como una glándula  productora de hormonas y una factoría  a de citoquinas ( factores de crecimiento celular), interleukinas, (factor de  necrosis tumoral), De esta manera interviene  en múltiples procesos biológicos como la inflamación  crónica,  la activación de macrófagos y la hemostasia,  que explican su  importante rol  de promotor del desarrollo de ciertos tumores. Una  fuerte asociación ha sido encontrada entre  el sobrepeso y el riesgo y/o el pronóstico de cáncer de mama, colon, riñón,  endometrio y páncreas.

La obesidad es más frecuente (15 por ciento) en las mujeres  que en los hombres (10 por ciento), y es mayor  en la edad fértil, y  las mujeres obesas tienen el doble del  riesgo para desarrollar cáncer de la mama , la forma más letal de cáncer de la mujer, con un 20 por ciento de casos nuevos más que en el registro del 2008 .Doscientos trentaicinco  mil de esos casos se presentaron solo en USA. donde una de cada ocho mujeres es diagnosticada de cáncer mamario, y se invierten ocho  mil millones de dólares anuales en  equipos de mamografía, especialistas, drogas, clínicas  especializadas  y todo lo que se puede comprar  para paliar el miedo colectivo que causa saber que el riesgo  de tener cáncer mamario es tan alto como 12.5 por ciento.

En las economías emergentes de América Latina el problema, aunque siendo menor, es importante, “es epidémico”,  y aumenta aceleradamente con el cambio en el estilo de vida de sus mujeres. En el Perú, el cáncer de la mama, con la mitad de la tasa  de incidencia del cáncer mamario en US, ocupa el primer lugar en frecuencia junto al cáncer uterino de la mujer, pero no dispone ni podría disponer  ,por razones económicas, del millonario soporte mamográfico que se necesitaría para el diagnóstico del cáncer mamario temprano en los dos millones de mujeres en riesgo de enfermedad. Lo lamentable es que  tampoco se  dispone de una  rutina  sistemática de vigilancia  clínica  en los establecimientos de salud, como consecuencia de lo cual la mayoría de mujeres peruanas llega a  los servicios especializados  con cáncer mamario avanzado.

 I si ponemos un letrero en todas las balanzas corporales que diga : “La Gordura aumenta tu Riesgo de Cáncer  Mamario “….???

Quién le Pone Cascabel al Cáncer ?

Que el cáncer anda suelto y “solapa” en el Perú , lo dicen las cifras de creciente mortalidad y los dispensarios rebasados por enfermos  con  cáncer invasor. Que el país que le declaró la guerra al cáncer en 1970, y ya la está ganando, tiene el mejor servicio de inteligencia y monitoreo de cáncer se puede  ver en la caonline.amcancersoc.org I que gracias a ese cascabel se sabe que el año 2014 se diagnosticarán  1.665.540 casos y morirán 585,720 personas por cáncer en USA ; que 235 mil casos corresponderán a cáncer de mama , 233 mil a cáncer de próstata y 224 mil a cáncer de pulmón, de lejos los más frecuentes ; que mientras el cáncer de pulmón y el cáncer de próstata empiezan a disminuir el cáncer de la mama avanza incontrolable ; y que el cáncer de cuello uterino y el cáncer del estómago dejaron de ser prioridad,

.  Ni los especialistas , menos la clase médica de nuestro país  disponen  de similar información . El Perú tiene la institución especializada y el programa de formación de cancerólogos más antíguo de Latinoamérica, y sin embargo está lejos de  tener el control integral  de la enfermedad .La fortaleza de su escuela cancerológica y su valioso contingente de especialistas  ha sido sistemáticamente desaprovechada para la solución de los problemas nacionales, por no disponer de la ruta de un registro nacional poblacional de cáncer. La antiestrategia de esperar en el “área de penal” hospitalaria la llegada del paciente  con cáncer en busca de tratamiento no ha resuelto el problema y ha sido, por el contrario, un desperdicio de recursos humanos y materiales

El Registro Poblacional Peruano de Cáncer  mostraría el verdadero perfil de  la enfermedad en nuestra población, con sus picos de incidencia en estómago, cérvix, mama, próstata, hígado y pulmón,  y con las desigualdades en su incidencia por regiones  geográficas, y por estratos poblacionales socioeconómicos; permitiría  además monitorear la tarea impostergable de reducir los porcentajes de cáncer avanzado, y la no menos urgente de prevenir cáncer cervicouterino invasor, amén de de la infección por HP y las lesiones precursoras del cáncer gástrico, entre las muchas tareas pendientes. El Congreso de USA creó en 1992 el National Program of Cancer Registries y en la misma década un DS en el Perú disponía la declaración obligatoria del diagnóstico de cáncer para los Registros Hospitalarios de Cancer ; pero mientras allá funcionan media docena de “cáncer registries” de nivel nacional, nosotros no hemos iniciado la recolección y registro hospitalario de  los diagnósticos de cáncer. Que alguien le ponga el cascabel al  crustáceo!!! …Te lo pedimos Señor..

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La Generación Libre de Cáncer

La generación de menores de 30, conformada por 17 de los 30 millones de peruanos  está,  por ahora,  casi libre de cáncer, pero tiene la amenaza  de  una “guerra avisada”, que podría causarle 50 mil heridos y 25 mil muertes  por esa enfermedad en los  próximos 20 a 30 años, si no se toman ahora, medidas de prevención. Porque, según las estadísticas más del 80 por ciento de los casos de cáncer ocurren después de los 50 años de edad y  la mayoría de nuestra población tiene  ahora menos de 30.

La  Unión Internacional Contra el Cáncer ha vuelto a advertir que si se mantienen las tendencias de las  cifras de morbilidad y mortalidad por cáncer del tercer mundo, y los países no  toman las medidas indicadas, estas cifras, que ya son alarmantes, se  duplicarán, lo que puede significar  que el año 2030  hayan cien mil casos de cáncer y cincuenta mil muertes por esta enfermedad en el Perú. Es justo y necesario, y urgente, un cambio drástico en la estrategia de nuestra guerra contra el cáncer  porque apostar –como lo hacemos desde hace 50 años- por el tratamiento   oneroso, viene consumiendo casi la totalidad de nuestro  magro presupuesto para cáncer, y no ha mejorado los indicadores de esta  enfermedad.

Para los  8.5 millones de mujeres menores de 30 años y, por ahora “estadísticamente libres de cáncer” , el riesgo es mayor porque el número de casos registrados de cáncer es superior  en las mujeres que en los varones: 57 contra 43 por ciento. Esto significa que dentro de 20 a 30 años  estas mismas peruanas  podrían padecer una de las incidencias más altas del mundo de cáncer de cérvix, cáncer del estómago, cáncer de la mama y cáncer del hígado y las vías biliares, por no implementar  bien las medidas  preventivas.

Las actividades de prevención de cáncer   no tienen el atractivo del  pujante mercado del diagnóstico y tratamiento, aunque siguen siendo el escenario natural de una profesión de servicio  como la medicina. Pero las instituciones   responsables de la salud de la población, y específicamente las  instituciones especializadas, tienen la responsabilidad histórica de hacer que las mujeres y los hombres menores de 30 del Perú, dispongan de la protección a que tienen derecho  para llegar libres de cáncer al tercer tercio de la vida. El espectáculo indignante y descorazonador del cáncer avanzado en los pasillos de nuestras instituciones de salud tiene que acabar, pero solo un cambio drástico en la estrategia de lucha contra el cáncer puede hacer el milagro.

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DIEZ MANDAMIENTOS para lavar UN PECADO por OMISION

Todos . la Sociedad  Civil  y los medios de comunicación , el Sistema de Salud , la Clase Médica y los  los empresarios de la salud, hemos cometido el pecado de permitir que miles de mujeres de los estratos sociales menos favorecidos  de nuestro país  sean víctimas de  cáncer uterino, la neoplasia maligna que la ciencia ha derrotado  hace mucho tiempo. Los investigadores peruanos han creado el know how para el control del cáncer cervicouterino; han estandarizado las opciones de tamizaje – citología, Inspección visual colposcópica y  análisis molecular del  Virus del Papiloma por captura de híbridos- , así como el diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras del CCU. Todo este acerbo científico y tecnológico  ha  sido  puesto a disposición y espera la acción hace varios lustros. Pero sigue ocurriendo lo que Lancet  llamó “muertes por incompetencia”

El problema subsiste  porque una barrera de varios  obstáculos impide  la  implementación de las medidas   necesarias para   solución de este problema de salud pública común  de los países en vías de desarrollo , que la OMS ha denunciado más de una vez. Expertos de la comunidad científica internacional han hecho una serie de recomendaciones para salvar esa barrera.  Las enumeramos en forma de mandamientos:

Primero: Poner a disposición de todas las mujeres el tamizaje del CCU  - citología vaginal, IVAA , y/o análisis de PVH

Segundo :  Informar y educar a la población acerca del tema

Tercero: Supervisar que toda la población en riesgo tenga la prueba.

  Cuarto: Controlar la calidad de la muestra

Quinto: Implementar centros de recepción y examen de las muestras

Sexto: Manejar apropiadamente la entrega de  resultados normales

Séptimo: Notificar prontamente y  entregar resultados no-normales

Octavo: Hacer el diagnóstico y explicar su significado  a la usuaria

Noveno: Practicar  tratamiento electivo, standard actualizado

Décimo: Programar seguimiento adecuado.

Tres y medio millones de mujeres de  30 a 50 años de edad tienen riesgo de ser portadoras de  las lesiones precursoras  del cáncer y en el 40 por ciento más pobre,  el riesgo mayor y la dificultad también. Un desafío para nuestro  empobrecido sistema  de salud , pero cuya prioridad no puede discutirse. El dr Shastri, profesor de Oncología Preventiva del Tata Memorial de Mumbai en la India ha evitado la muerte por cáncer de útero en miles de mujeres que no tienen acceso al Pap por razones económicas empleando la IVAA ,  cuya viabilidad en nuestro medio ya ha sido probada  por nuestros especialistas El dr Jim Yong Kim, médico y Presidente del Banco Mundial visita el Perú y específicamente Carabayllo para mejorar  la calidad de los servicios de atención primaria de la salud en la lucha contra dos enfermedades de la pobreza, la tuberculosis y el cáncer uterino porque está convencido de que es allí más que en los hospitales donde debe librarse la batalla.!!! Qué maravillosos ejemplos para seguir¡¡¡

Para terminar invocaremos instancias  supremas  con una copla popular : Santa Rosa de Lima,… cómo consientes …que en el Perú se mueran …tantas  pacientes  !!!

Vacunas contra el Cáncer

El Dr. W. Coley, jefe del servicio de tumores óseos del MSKCC intentó tratar cáncer inoculando “productos bacterianos” a más de mil pacientes con cáncer incurable y reportó “la regresión del tumor en algunos individuos”; el Dr. G. Mathé, del Hospital Paul-Brousse de París inoculaba Bacilo de Calmett-Guerin BCG para estimular la inmunidad de los pacientes con leucemia. Estos tratamientos, así como la inyección de células tumorales o sus extractos utilizados con el propósito de inmunizar pacientes aquejados de cáncer, en una forma de inmunoterapia activa, no dieron resultado favorable y han sido abandonadas. El Sistema Inmunológico que la naturaleza ha ido creando a lo largo de los siglos para defendernos de la constante agresión de organismos extraños como virus, bacterias, hongos, y patógenos unicelulares y multicelulares desafiaba todos los intentos de ser modulado para una respuesta inmune contra el cáncer.

La inmunidad humoral, la inmunidad de los anticuerpos producidos por las células B, es ya una herramienta aplicada para la prevención del cáncer relacionado a infecciones. En efecto, la vacunación contra el virus del papiloma humano, así como el virus de de la hepatitis B y el herpes virus-8, y también para Helicobacter Pylori, podrían contribuir a disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino, de hepatocarcinoma, sarcoma de Kaposi y el cáncer del estómago en la estrategia de prevención primaria de cáncer.

El empleo de la inmunidad humoral para el tratamiento del cáncer recién fue posible, con la genial creación del hibridoma, cruce de células del bazo de ratones inmunizados, con células de mieloma (plasmocitoma), el tumor fabricante de anticuerpos. En 1975 Kohler y Milstein habían legado a los inmunólogos esa gema de herramienta que son los anticuerpos monoclonales; con los AbMo fué posible atacar en forma selectiva y específica clonas o colonias de células tumorales con identidad e individualidad inmunológica. La cosecha ha sido abundante: el Rituximab es un AbMo especíifico para los antígenos de superficie de células de linfoma; el Bevacizumab que inactiva el VEGF (factor de crecimiento de endotelio vascular) de los tumores produciendo un efecto antiangiogénico en el cáncer de colon; el Trastuzumab que tiene como blanco específico a los receptores del VEGF o factor de crecimiento epidermal humano HER-2/neu del cáncer de mama, y muchos otros anticuerpos monoclonales contra formas específicas de cáncer.

La inmunidad celular, o inmunidad de las Células T, tiene ahora toda una tecnología, la Ingeniería Celular que ha hecho posibles una serie de complicados procesos: la Purificación Celular que consiste en separar un tipo de células, células T; Expansión celular estimulando la mitosis o división celular para cosechar un gran número de células hijas; Diferenciación Celular exponiéndolas a factores que promuevan su especialización, y Transferencia de genes que consiste en insertar genes nuevos o modificados a las células para cambiar su comportamiento y convertirlas en células asesinas del cáncer. La inmunidad targeted (dirigida, enfocada o específica) mediada por estas células está entregando ya los primeros frutos.

El Sipoleucel-T es la primera vacuna inmunomodulada conformada por células T de un paciente con cáncer de próstata obtenidas por feresis, incubadas y multiplicadas in vitro y condicionadas con antígenos prostáticos que al ser reinfundidas al paciente han logrado respuestas objetivas, aunque ni su costo ($95,000) ni la duración de la respuesta (4 meses) despierten entusiasmo. En un trabajo similar, los investigadores del Cancer Center de la U de Pensilvania extrajeron células T de pacientes con leucemia linfática y las modificaron genéticamente para expresar anticuerpos que atacan las células leucémicas portadoras de la proteína CD19 cuando son devueltas a la sangre del enfermo después de haber sido entrenadas para matar linfocitos CD19+.

El genio inagotable de los modernos inmunólogos usa una estrategia diferente para la inmunoterapia del melanoma maligno: el empleo combinado de Ipilimumab-anticuerpo monoclonal que bloquea la actividad de las células T asesinas y el AbMo Nivolumab que bloquea al receptor PD1 de apoptosis o muerte celular programada se ha reportado que produce respuestas objetivas en el melanoma metastásico tradicionalmente resistente a todo tratamiento.

Una avenida amplia y luminosa ha sido abierta para el tránsito de la investigación científica hacia la cura del cáncer…….

EL DAÑO COLATERAL FINANCIERO DEL CÁNCER

Cuando, en los primeros años de la década del sesenta, me iniciaba en la práctica de la cancerología no habían los ahora cotidianos instrumentos para el diagnóstico del cáncer: tomografía axial, resonancia magnética, ecosonografía, ni tampoco la endoscopía de fibra óptica y menos la inmunohistoquímica y la captura de híbridos que ahora permiten precisos y oportunos diagnósticos del cáncer. Tampoco se practicaba la microcirugía, ni la cirugía laparoscópica, robótica, ni la radioterapia de megavoltaje con aceleradores de electrones y protones; y las sustancias antineoplásicas como los compuestos de platino, taxanos y antraciclínicos, anticuerpos monoclonales y citokinas, no habían sido descubiertas. Los avances en la detección, diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer logrados por la revolución científica y tecnológica del último medio siglo permitieron el control casi total del problema del cáncer que vemos ahora.

Estos resultados son producto y consecuencia del interés de la industria, de la inversión de capital en la investigación y desarrollo, producción y marketing de instrumentos y medicamentos contra el cáncer, en busca de beneficios económicos, claro está, ya que los planes de salud “non-profit” son cosa del pasado. Pero un efecto colateral de la intrusión de las prácticas de mercado es la espiral de los costos de la atención de los pacientes con cáncer, con presupuestos que en países como U.S.A. superan los 100 mil millones de dólares por año, y que ha convertido a los pacientes con cáncer en los “enrolados de alto riesgo económico” de las prestadoras de salud, con costos que superan los 5 mil dólares por año y que aumentan a una velocidad mayor que el crecimiento económico. No hay que ser economista para darse cuenta de que esto, que es ya un problema para los países desarrollados, tendrá gravísimas repercusiones para el control del cáncer en los países del tercer mundo si no hacen un empleo juicioso de sus magros presupuestos de salud. Tampoco debe sorprendernos que el “Cuidado de la Salud” ocupe el tercer lugar en el ranking de las industrias menos populares, sólo debajo de petróleo y la banca, según un sondeo Gallup en USA.

El aumento de los gastos se debe, sin duda, a la acelerada introducción y al uso, controlado o no, de tecnología, instrumental, procedimientos y nuevos medicamentos, cada vez más costosos, ofrecidos por los fabricantes al profesional médico como el “state of the art” de la práctica de la especialidad... lo que no garantiza que el paciente obtenga el beneficio proporcional a su costo. Se hace aquí evidente la falta de un listado de procedimientos y tratamientos cuyo uso y valor estén soportados por evidencia como el confeccionado por el American Board de Medicina.

Hay estudios que afirman que el 30 por ciento del gasto en salud se desperdicia en la aplicación de procedimientos inefectivos que incluyen tratamientos y pruebas para diagnóstico. ASCO, la sociedad americana de oncólogos, ha publicado la lista de 5 costosos análisis, procedimientos y tratamientos usados comúnmente que no tienen soporte de evidencia de beneficio significativo; la lista incluye el uso innecesario de quimioterapia para pacientes con cáncer avanzado improbable de beneficiarse del tratamiento; tecnologías de estadiaje en casos de cáncer mínimo de mama y próstata; el sobreuso de factores estimulantes de médula ósea; el uso del PET-Scan para detectar recurrencias en el seguimiento de pacientes tratados, y otros más. Las guías oncológicas de la NCCN son una excelente referencia de los procedimientos con evidencia bibliográfica de eficacia en el manejo del cáncer, de uso altamente recomendable en las instituciones de la especialidad.

La Organización Mundial de la Salud ha advertido que los países en vías de desarrollo -ésto incluye al Perú- gastan casi todo su presupuesto para cáncer en la atención de cáncer invasor, en desmedro de la prevención, creando el círculo vicioso que se cierra con el cáncer avanzado incurable, y del que no pueden salir hace muchos años. Este es un problema de salud pública que no resolverá la industria privada de la salud, y que, de acuerdo con las recomendaciones de la Oficina Sanitaria Panamericana, se podría atacar creando el organismo encargado de la prevención y detección de cáncer que cuente con registros hospitalarios y poblacionales de cáncer actualizados, y recursos para organizar y ejecutar los programas de control de los prioritarios problemas de cáncer de cérvix, estómago, mama, hígado y tabaco.

El Mapa Genético del Cáncer

En la primavera de 1953 J. Watson y F. Crick vieron por primera vez la doble hélix de la molécula que guardaba el código secreto de la vida -el que hace que las células se dividan, se repliquen a sí mismas y mueran millones de veces a lo largo de la vida- encerrado en las 4 letras del alfabeto del ADN: A, T, G, y C “. Sin embargo, estaban lejos de imaginar que habían abierto la ventana al también desconocido código secreto del cáncer, la enfermedad de la reproducción y la herencia celular.

Los iniciados en la cancerología de la década del 50 nos desenvolvíamos en la bruma del empirismo, sin poder explicarnos por qué y cómo la población de leucocitos circulantes de un paciente con leucemia mieloide se había multiplicado por 100 y esta masa de leucocitos maduros e inmaduros formaba un gran tumor líquido que circulando por venas y arterias reducía la expectativa de vida de nuestros pacientes a 3 años , a despecho de busulfanes, hidroxiureas, arabinósidos e interferones administrados con mucha fe y muy poca ciencia.

El enigma empezó a aclararse cuando Nowel y Hungerford advirtieron la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 22 del núcleo de los leucocitos de la leucemia mieloide, anormalidad que años más tarde y con nueva tecnología la Dra. Rowley aclaró que era en realidad la traslocación recíproca de material genético entre los cromosomas 9 y 22, mutación que creaba una “quimera genética”, el oncogén bcr/abl, responsable de descontrolada producción y acumulación de leucocitos de la leucemia mieloide crónica (LMC) mediada por la anormal tirosina-kinasa de 210-kd. Los investigadores de la industria farmacéutica sintetizaron prestamente el Imatinib, capaz de bloquear la citoquina anormal, y los pacientes con LMC son ahora “milagrosamente” liberados de la carga tumoral y devueltos a la vida normal.

Ahora se sabe que la traslocación ocurre cuando la gran molécula de ADN contenida en el cromosoma se fractura y termina adosada o pegada a la materia genética de otro cromosoma. Se sabe también que traslocasiones pueden verse en casi toda célula cancerosa; lo que no se sabía es cómo y por qué ocurren, hasta que la tecnología permitió a los investigadores ver en tiempo real que el fenómeno era consecuencia de la reparación enzimática de una fractura en la molécula de ADN, cuando esta ocurría en el momento de la división celular. Una serie de “quimeras genéticas” generadoras de tumores han ido siendo identificadas y registradas como oncogenes o genes productores de cáncer: el oncogen BRCA1 ubicado en el cromosoma 17 determina cáncer de mama para sus portadoras; el oncogen BCL2 es producto de la traslocasión de material de los cromosomas 14 y 18, desregula la apoptosis generando una clase de linfomas o tumores de los ganglios linfáticos; el HER2 es un gen que codifica el factor de crecimiento celular del cáncer de mama que al ser desregulado confiere malignidad, y que puede ser inactivado con el anticuerpo monoclonal trtastuzumab.

Una red de centros de investigación encabezada por el Instituto Nacional de Cancer de Bethesda y el National Genome Research Institute han iniciado un esfuerzo colaborativo gigante para configurar el perfil genómico de 20 tipos de cáncer, como parte del Atlas Genómico del Cáncer. En el análisis genético de 2,381 tumores de 12 tipos de cáncer-que incluye cáncer de mama, pulmón, ovario, endometrio, leucemia, y un tumor cerebral “glioblastoma”- se han encontrado una docena de mutaciones genéticas importantes con algún rol en la iniciación y el progreso de una neoplasia, y algunos asociados a mal pronóstico y pobre sobrevida. La industria ha puesto ya en el mercado tests de perfil genético que determinarían el score de riesgo de recurrencia de casos de cáncer de mama cuya aplicación permitiría determinar con mayor precisión que la clínica, si un caso tiene un riesgo tan alto que ameritaría quimioterapia adyuvante o tan pequeño que no justificaría el procedimiento. 

Pareciera que el Mapa Genómico del Cáncer no es el final y tal vez ni siquiera el comienzo del final de la charada, sino más bien la hoja de ruta que permitirá a los estudiosos del cáncer transitar por las complejidades genómicas de cada tipo de cáncer y diseñar las estrategias para su control en base a su naturaleza molecular.

TELEONCOLOGIA para el Cáncer en las Regiones del Perú

Ocho mil pacientes procedentes de todas las regiones de nuestro país, acuden cada año al INEN-Lima en busca de la atención especializada que no se les pudo brindar en sus hospitales de origen, con la esperanza de la curación a menudo difícil, y muchas veces improbable de su mal. El nunca fácil acceso a los servicios especializados que anhelan y demandan, es sólo el primero de los obstáculos que deberán sortear; la mayoría, albergados por un familiar residente en la periferia de la metrópoli, padecerá la odisea del transporte que soportan cotidianamente los limeños. Este puñado de compatriotas foráneos, enfermos de cáncer, competirá diariamente con sus hermanos limeños, mejor equipados para el trámite, por un lugar en la consulta, en el análisis, en la hospitalización, y en la adquisición de los inaccesibles oncofármacos.

El Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graciani” ha formado varios miles de profesionales médicos y enfermeras especialistas en Oncología y ha promovido la descentralización de la atención especializada mediante la creación de Unidades Oncológicas en diversos establecimientos de salud del país, así como de Institutos Regionales de Enfermedades Neoplásicas; muchos hospitales de provincias, además, están equipados con tecnología de última generación. A pesar de todo este esfuerzo “la montaña sigue yendo hacia Mahoma”, lo que invita a preguntar si ya es hora de un moderno Mahoma virtual vaya a la montaña.

El INEN tiene un pool de especialistas experimentados, equipados y retroalimentados de la información oncológica actualizada, fortaleza que podría paliar el doloroso problema arriba descrito poniendo su talento al servicio en consultoría de médicos, especialistas y no especialistas que afronten el problema del cáncer de un paciente en la provincia. Con la tecnología de la comunicación disponible se puede pensar en una Red Virtual de Interconsulta Oncológica a Distancia que pondría a disposición de los profesionales médicos de provincias la posibilidad de consultar e intercambiar opiniones sobre problemas de diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer.

Si crías fama no te puedes echar a la cama; nuestra inteligencia oncológica concentrada en Lima, ha ganado merecidamente la fama de ser la mejor, y es explicable que los pacientes con cáncer busquen siempre ser atendidos por los mejores especialistas, razón demás para crear una obligación de moral hipocrática. Como la nobleza obliga, esta demanda de ayuda obliga a todos a facilitar el acceso de estos paisanos nuestros al servicio que demandan. La primera medida podría ser abrir el turno de la tarde para la atención preferente de este grupo de enfermos y hacer el trámite expeditivo para acortar la estancia a lo indispensable; la otra importante medida deberá involucrar al profesional del origen con un informe médico vinculante que le garantice al paciente su futura atención especializada. Este podría ser el primer paso para establecer la Red electrónica de atención a distancia de cáncer. 

Cáncer en las Mujeres del Perú

Tres millones y medio de mujeres muertas por cáncer y casi 7 millones de casos nuevos del sexo femenino, ha registrado la Organización Mundial de la Salud el año 2012. Dos millones doscientos sesenta mil de esas muertes (63.7%), ocurren en las mujeres de los países menos desarrollados: la miel del sexo femenino sobre los buñuelos de la pobreza.

El panorama no es menos brumoso para las mujeres del Perú: el 55 por ciento de las 25 mil muertes por cáncer del año 2008 ocurrieron en el sexo femenino y la mayoría de estas muertes pudo ser evitada. Porque la mayoría de las causas de muerte por cáncer de la mujer peruana está bajo control en el mundo moderno y solo una estrategia inadecuada o nula de prevención puede explicar esta tragedia de nuestras mujeres.

A diferencia del cáncer de las mujeres del mundo desarrollado, las principales causas de muerte por cáncer de las mujeres del Perú (Globocan 2008) son el cáncer del estómago, responsable del 17% de las muertes; el cáncer de cuello uterino de 15.2% ; el cáncer de mana, de 10.8%; el cáncer de hígado, de 7.9%; el cáncer de pulmón de no-fumadoras, 4.8% y el cáncer de vesícula, 4.7%. Todas, salvo el cáncer de mama, están controladas por medidas preventivas en el mundo desarrollado, medidas que no se han implementado o se ha hecho deficientemente en el Perú.

Si la estrategia de la prevención en cáncer es una prioridad en nuestro país, una cruzada para la prevención del cáncer de la mujer es la estrategia de las estrategias. Una actitud positiva de protección que, además, podría contrapesar la negativa conducta de violencia animal que sufren tantas peruanas.

La Guerra en el Sitio Equivocado

Los programas de control del cáncer siguen estancados, privilegiando el paradigma del tratamiento del cáncer y postergando la prevención; todos los recursos económicos e intelectuales de nuestra “Guerra contra el cáncer” están dirigidos al tratamiento de la enfermedad declarada. Después de medio siglo de más de lo mismo, el saldo no puede ser peor: el número de casos nuevos de cáncer por año aumenta; la proporción de casos con enfermedad avanzada incurable no se reduce; y la mortalidad por cáncer aumenta porque el trabajo de prevención y detección temprana es precario o nulo. En palabras de la Organización Mundial de la Salud “es urgente la necesidad de identificar, diagnosticar y tratar eficientemente el cáncer en a los países menos desarrollados…”.

El tratamiento del cáncer es costoso, y si bien los avances de la tecnología y la ciencia han aportado progreso, también es cierto que los costos de los tratamientos modernos se han elevado en una incontenible espiral, desfinanciando los precarios presupuestos de los países en vías de desarrollo. Nuestras autoridades tienen entonces que plantearse prioridades, porque si más del 50 por ciento de todos los cánceres es prevenible, la estrategia de la prevención debiera tener la prioridad porque reducirá el número de casos de cáncer invasor, mejorará los índices de curación y eliminará la lacra del cáncer avanzado.

Los epidemiólogos han sentenciado que “las mujeres y los hombres de los estratos sociales D y E tienen 2 a 3 veces más posibilidades de morir por cáncer de cuello uterino, por cáncer del estómago y por cáncer de pulmón que las personas de los estratos A y B”; el cáncer de cuello de útero y el cáncer de estómago constituyen más de 30 por ciento de todos los casos de cáncer en las regiones Loreto, Huancavelica, Ayacucho, Huánuco, Junín, lo que confirma que la pobreza y la desigualdad son los ingredientes sociales de este mal. Esta ominosa mancha en la salud de nuestra sociedad, sigue sin que alguno de los sectores responsables lo encare en su verdadera dimensión.

Un Programa Comprehensivo de Control del Cáncer en el Perú demanda un esfuerzo coordinado centralizado bajo la sombrilla de una entidad que funcione como el Instituto Nacional de Prevención del Cáncer del MINSA. Este organismo deberá crear el Registro Nacional de Cáncer en base a los Registros Regionales Poblacionales; una Red Nacional de Tamizaje para cáncer cervicouterino, mamario y prostático, y otros creando una cultura de la prevención de cáncer en el médico general. Nuestro Instituto de alta especialización del país será encargado de crear protocolos y guías de porocedimientos para el empleo racional de los recursos y procedimientos de eficacia comprobada. La supervisión y asesoramiento del trabajo especializado debiera facilitarse implementando un sistema de comunicación que permita lainterconsulta y el reporte de resultados a todos y cada uno de los profesionales de la salud del MINSA.

El Cáncer de la “Vieja Señora”, la PRÓSTATA

Pesa 20 gramos y solo sirve para producir los 3cc de líquido espermático de la eyaculación masculina, pero la próstata es el sitio del cáncer más frecuente de los varones en la tercera edad, y no por aquello de “por donde pecas pagas” sino como inevitable riesgo del envejecimiento. No es particularmente letal, sus promedios de sobrevida superan los 5 y 10 años, pero su morbilidad y la de sus tratamientos puede aguarle la fiesta de la vida a sus numerosas víctimas.

Su causa es desconocida. Sólo sabemos que 30 por ciento de varones entre 30 y 40 años de edad tiene focos microscópicos de cáncer en su glándula prostática; y que este porcentaje aumenta a 65 entre los 60 y 70 años. Pero no todas estas personas están en riesgo de progresar a cáncer sintomático o cáncer clínico; solo una pequeña minoría, uno de cada 75 casos, se convierte en cáncer clínico, y la mayoría después de los 65 años de edad.

El cáncer de la próstata es el cáncer de la tercera edad, y la probabilidad de desarrollarlo aumenta con la edad. Antes de los 50 el riesgo es de 2.5 por ciento, incrementándose a 7 por ciento entre los 60 y 70, y a   13.8 por ciento (uno de cada siete personas) después de los 70. La probabilidad de desarrollar cáncer de próstata de un varón, a lo largo de toda su vida, se calcula ahora en 17 por ciento, lo que equivale a uno de cada 6 varones. Hay, por  cierto, una población cuyo riesgo es mayor que el promedio y son los  parientes en primer grado de enfermos de cáncer prostático

No hay, pues, vuelta que darle,  y a lo hecho, pecho: todo varón que se respete debe programar la vigilancia periódica del enemigo a partir de los sesenta y mejor de los cincuenta años de edad, sin esperar a que aparezcan síntomas, porque el cáncer sintomático es cáncer invasor con menos posibilidades de control. Los expertos recomiendan  que un DRE – el odioso  examen digital rectal- y prueba PSA - dosaje de antígeno prostático especifico, sean ofrecidos a los varones de 50, con una apropiada información de las limitaciones y los beneficios de tratar activamente un cáncer de la próstata  en las etapas tempranas de la enfermedad.

El cáncer de próstata presenta una  amplia  escala de malignidad que va, desde la casi indolencia, hasta la agresividad total   dependiendo de su tamaño, la extensión y el grado de malignidad histológica. Este patrón de conducta del cáncer prostático tiene que ser  considerado a la hora de seleccionar el tratamiento: el enfermo cuya edad y condición física le dan una expectativa de vida limitada y que tiene cáncer de próstata de baja malignidad es tributario de un manejo conservador que incluye la opción de sólo observación y control hasta, y si es que, la enfermedad se vuelva sintomática; los tratamientos curativos están indicados para portadores de cáncer agresivo que tienen expectativa de vida larga.

La medicina dispone de una amplísima gama  de recursos terapéuticos  que van desde la cirugía robotizada y la radioterapia estereotáctica con alta dosis de electrones, y la braquiterapia con implantes radioactivos,  hasta los tratamientos paliativos y  experimentales con anticuerpos monoclonales, inhibidores de citoquinas e inmunoterapia, pasando por la amplia gama de manipulaciones hormonales como la supresión androgénica quirúrgica, los análogos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas, los antiandrógenos  y la quimioterapia citotóxica.

Fumar es un placer… genial, sensual… y MORTAL

El título intenta describir la epidemia silenciosa y solapada que padece el mundo desde hace más de medio siglo. Hablamos de los mil millones de personas que fuman, 5 millones de las cuales mueren cada año por enfermedades producidas por el humo del tabaco, el cáncer de pulmón entre ellas.

El cáncer de pulmón, con 1.8 millones de casos nuevos por año, es la forma más frecuente de cáncer; es también la causa más frecuente de muerte por cáncer, con 1.6 millones de óbitos, lo que representa un altísimo 19.4 por ciento de los 8.2 millones de muertes por cáncer que ocurrieron en el año 2012.

Y –doloroso pero cierto– la ciencia médica no ha logrado controlarlo: la tecnología del diagnóstico, desde la simple radiografía hasta la sofisticada tomografía axial y la resonancia magnética, no han logrado el diagnóstico precoz de las lesiones pulmonares de las poblaciones de fumadores en riesgo, y la tasa de curaciones por cirugía, radioterapia y quimioterapia incluida la moderna y onerosa “terapia molecular” no han modificado sus índices de mortalidad.

El cáncer de pulmón no es aún la forma más frecuente de cáncer en el Perú, aunque sí es una importante causa de muerte por esta enfermedad. Los 1,581 casos registrados en 2008 por Globocan ocupaban el octavo lugar en frecuencia y representaron el 4 por ciento del total de casos registrados de cáncer. Por el otro lado, 1,536 muertes por cáncer de pulmón constituyen el 6.3 por ciento de las muertes por cáncer del año 2008 en nuestro país. El cáncer pulmonar sí es una importante causa de muerte por cáncer.

El cigarrillo rubio, amigable y de elegante presentación, se convirtió rápidamente en el instrumento perfecto para llevar eficientemente nicotina a los pulmones y al cerebro; la industria invierte miles de millones de dólares en publicidad y recluta mil millones de fumadores en el mundo. Varias generaciones fueron seducidas por las imágenes glamorosas de los ídolos George Raft, Humphrey Bogart y John Wayne envueltas en el humo de un cigarrillo, aunque después ellos mismos hubieran muerto por cáncer de pulmón.

La epidemia había entrado en un periodo de incubación y 30 años más tarde empezarían los primeros síntomas de la más esquiva y mortal neoplasia del ser humano.

La guerra contra el tabaco tuvo primero que demostrar la relación causal tabaco/cáncer y luego imponer restricciones para fumar y para la promoción publicitaria del hábito. Después de una larga campaña, la industria se encuentra en retirada en los países del mundo desarrollado.

Sin embargo, la industria tabacalera se ha instalado en el tercer mundo, al amparo de leyes permisivas y de una población desprotegida. El 80 por ciento de los fumadores está ahora en Europa oriental, Asia, África, Oceanía y América Latina; en dos o tres décadas estos países tendrán que enfrentar un feroz aumento en el número de enfermos y muertos por cáncer de pulmón.

En el Informe sobre control del tabaco de la OPS, países como Chile, Brasil y Argentina tienen una prevalencia mayor de 30 por ciento del consumo de tabaco por los jóvenes, y el Perú no está muy lejos con 19.4%. Está comprobado que los jóvenes fumadores de hoy se convertirán en los empedernidos fumadores de mañana con altísima morbilidad y mortalidad. Este es el terreno en el que hay que darle la batalla al cáncer de pulmón.

El gasto en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades producidas por el tabaco es elevado por el alto costo de los procedimientos e insumos, y sus magros resultados no resisten un análisis de costo y beneficio. Una fría lógica matemática señala que invertir en la guerra al tabaco, con las armas de la informática, de la educación, las leyes y la jurisprudencia, y el amor a la nación, es la prioridad en el control del cáncer de pulmón.