El Mapa Genético del Cáncer

En la primavera de 1953 J. Watson y F. Crick vieron por primera vez la doble hélix de la molécula que guardaba el código secreto de la vida -el que hace que las células se dividan, se repliquen a sí mismas y mueran millones de veces a lo largo de la vida- encerrado en las 4 letras del alfabeto del ADN: A, T, G, y C “. Sin embargo, estaban lejos de imaginar que habían abierto la ventana al también desconocido código secreto del cáncer, la enfermedad de la reproducción y la herencia celular.

Los iniciados en la cancerología de la década del 50 nos desenvolvíamos en la bruma del empirismo, sin poder explicarnos por qué y cómo la población de leucocitos circulantes de un paciente con leucemia mieloide se había multiplicado por 100 y esta masa de leucocitos maduros e inmaduros formaba un gran tumor líquido que circulando por venas y arterias reducía la expectativa de vida de nuestros pacientes a 3 años , a despecho de busulfanes, hidroxiureas, arabinósidos e interferones administrados con mucha fe y muy poca ciencia.

El enigma empezó a aclararse cuando Nowel y Hungerford advirtieron la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 22 del núcleo de los leucocitos de la leucemia mieloide, anormalidad que años más tarde y con nueva tecnología la Dra. Rowley aclaró que era en realidad la traslocación recíproca de material genético entre los cromosomas 9 y 22, mutación que creaba una “quimera genética”, el oncogén bcr/abl, responsable de descontrolada producción y acumulación de leucocitos de la leucemia mieloide crónica (LMC) mediada por la anormal tirosina-kinasa de 210-kd. Los investigadores de la industria farmacéutica sintetizaron prestamente el Imatinib, capaz de bloquear la citoquina anormal, y los pacientes con LMC son ahora “milagrosamente” liberados de la carga tumoral y devueltos a la vida normal.

Ahora se sabe que la traslocación ocurre cuando la gran molécula de ADN contenida en el cromosoma se fractura y termina adosada o pegada a la materia genética de otro cromosoma. Se sabe también que traslocasiones pueden verse en casi toda célula cancerosa; lo que no se sabía es cómo y por qué ocurren, hasta que la tecnología permitió a los investigadores ver en tiempo real que el fenómeno era consecuencia de la reparación enzimática de una fractura en la molécula de ADN, cuando esta ocurría en el momento de la división celular. Una serie de “quimeras genéticas” generadoras de tumores han ido siendo identificadas y registradas como oncogenes o genes productores de cáncer: el oncogen BRCA1 ubicado en el cromosoma 17 determina cáncer de mama para sus portadoras; el oncogen BCL2 es producto de la traslocasión de material de los cromosomas 14 y 18, desregula la apoptosis generando una clase de linfomas o tumores de los ganglios linfáticos; el HER2 es un gen que codifica el factor de crecimiento celular del cáncer de mama que al ser desregulado confiere malignidad, y que puede ser inactivado con el anticuerpo monoclonal trtastuzumab.

Una red de centros de investigación encabezada por el Instituto Nacional de Cancer de Bethesda y el National Genome Research Institute han iniciado un esfuerzo colaborativo gigante para configurar el perfil genómico de 20 tipos de cáncer, como parte del Atlas Genómico del Cáncer. En el análisis genético de 2,381 tumores de 12 tipos de cáncer-que incluye cáncer de mama, pulmón, ovario, endometrio, leucemia, y un tumor cerebral “glioblastoma”- se han encontrado una docena de mutaciones genéticas importantes con algún rol en la iniciación y el progreso de una neoplasia, y algunos asociados a mal pronóstico y pobre sobrevida. La industria ha puesto ya en el mercado tests de perfil genético que determinarían el score de riesgo de recurrencia de casos de cáncer de mama cuya aplicación permitiría determinar con mayor precisión que la clínica, si un caso tiene un riesgo tan alto que ameritaría quimioterapia adyuvante o tan pequeño que no justificaría el procedimiento. 

Pareciera que el Mapa Genómico del Cáncer no es el final y tal vez ni siquiera el comienzo del final de la charada, sino más bien la hoja de ruta que permitirá a los estudiosos del cáncer transitar por las complejidades genómicas de cada tipo de cáncer y diseñar las estrategias para su control en base a su naturaleza molecular.

TELEONCOLOGIA para el Cáncer en las Regiones del Perú

Ocho mil pacientes procedentes de todas las regiones de nuestro país, acuden cada año al INEN-Lima en busca de la atención especializada que no se les pudo brindar en sus hospitales de origen, con la esperanza de la curación a menudo difícil, y muchas veces improbable de su mal. El nunca fácil acceso a los servicios especializados que anhelan y demandan, es sólo el primero de los obstáculos que deberán sortear; la mayoría, albergados por un familiar residente en la periferia de la metrópoli, padecerá la odisea del transporte que soportan cotidianamente los limeños. Este puñado de compatriotas foráneos, enfermos de cáncer, competirá diariamente con sus hermanos limeños, mejor equipados para el trámite, por un lugar en la consulta, en el análisis, en la hospitalización, y en la adquisición de los inaccesibles oncofármacos.

El Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graciani” ha formado varios miles de profesionales médicos y enfermeras especialistas en Oncología y ha promovido la descentralización de la atención especializada mediante la creación de Unidades Oncológicas en diversos establecimientos de salud del país, así como de Institutos Regionales de Enfermedades Neoplásicas; muchos hospitales de provincias, además, están equipados con tecnología de última generación. A pesar de todo este esfuerzo “la montaña sigue yendo hacia Mahoma”, lo que invita a preguntar si ya es hora de un moderno Mahoma virtual vaya a la montaña.

El INEN tiene un pool de especialistas experimentados, equipados y retroalimentados de la información oncológica actualizada, fortaleza que podría paliar el doloroso problema arriba descrito poniendo su talento al servicio en consultoría de médicos, especialistas y no especialistas que afronten el problema del cáncer de un paciente en la provincia. Con la tecnología de la comunicación disponible se puede pensar en una Red Virtual de Interconsulta Oncológica a Distancia que pondría a disposición de los profesionales médicos de provincias la posibilidad de consultar e intercambiar opiniones sobre problemas de diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer.

Si crías fama no te puedes echar a la cama; nuestra inteligencia oncológica concentrada en Lima, ha ganado merecidamente la fama de ser la mejor, y es explicable que los pacientes con cáncer busquen siempre ser atendidos por los mejores especialistas, razón demás para crear una obligación de moral hipocrática. Como la nobleza obliga, esta demanda de ayuda obliga a todos a facilitar el acceso de estos paisanos nuestros al servicio que demandan. La primera medida podría ser abrir el turno de la tarde para la atención preferente de este grupo de enfermos y hacer el trámite expeditivo para acortar la estancia a lo indispensable; la otra importante medida deberá involucrar al profesional del origen con un informe médico vinculante que le garantice al paciente su futura atención especializada. Este podría ser el primer paso para establecer la Red electrónica de atención a distancia de cáncer. 

Cáncer en las Mujeres del Perú

Tres millones y medio de mujeres muertas por cáncer y casi 7 millones de casos nuevos del sexo femenino, ha registrado la Organización Mundial de la Salud el año 2012. Dos millones doscientos sesenta mil de esas muertes (63.7%), ocurren en las mujeres de los países menos desarrollados: la miel del sexo femenino sobre los buñuelos de la pobreza.

El panorama no es menos brumoso para las mujeres del Perú: el 55 por ciento de las 25 mil muertes por cáncer del año 2008 ocurrieron en el sexo femenino y la mayoría de estas muertes pudo ser evitada. Porque la mayoría de las causas de muerte por cáncer de la mujer peruana está bajo control en el mundo moderno y solo una estrategia inadecuada o nula de prevención puede explicar esta tragedia de nuestras mujeres.

A diferencia del cáncer de las mujeres del mundo desarrollado, las principales causas de muerte por cáncer de las mujeres del Perú (Globocan 2008) son el cáncer del estómago, responsable del 17% de las muertes; el cáncer de cuello uterino de 15.2% ; el cáncer de mana, de 10.8%; el cáncer de hígado, de 7.9%; el cáncer de pulmón de no-fumadoras, 4.8% y el cáncer de vesícula, 4.7%. Todas, salvo el cáncer de mama, están controladas por medidas preventivas en el mundo desarrollado, medidas que no se han implementado o se ha hecho deficientemente en el Perú.

Si la estrategia de la prevención en cáncer es una prioridad en nuestro país, una cruzada para la prevención del cáncer de la mujer es la estrategia de las estrategias. Una actitud positiva de protección que, además, podría contrapesar la negativa conducta de violencia animal que sufren tantas peruanas.

La Guerra en el Sitio Equivocado

Los programas de control del cáncer siguen estancados, privilegiando el paradigma del tratamiento del cáncer y postergando la prevención; todos los recursos económicos e intelectuales de nuestra “Guerra contra el cáncer” están dirigidos al tratamiento de la enfermedad declarada. Después de medio siglo de más de lo mismo, el saldo no puede ser peor: el número de casos nuevos de cáncer por año aumenta; la proporción de casos con enfermedad avanzada incurable no se reduce; y la mortalidad por cáncer aumenta porque el trabajo de prevención y detección temprana es precario o nulo. En palabras de la Organización Mundial de la Salud “es urgente la necesidad de identificar, diagnosticar y tratar eficientemente el cáncer en a los países menos desarrollados…”.

El tratamiento del cáncer es costoso, y si bien los avances de la tecnología y la ciencia han aportado progreso, también es cierto que los costos de los tratamientos modernos se han elevado en una incontenible espiral, desfinanciando los precarios presupuestos de los países en vías de desarrollo. Nuestras autoridades tienen entonces que plantearse prioridades, porque si más del 50 por ciento de todos los cánceres es prevenible, la estrategia de la prevención debiera tener la prioridad porque reducirá el número de casos de cáncer invasor, mejorará los índices de curación y eliminará la lacra del cáncer avanzado.

Los epidemiólogos han sentenciado que “las mujeres y los hombres de los estratos sociales D y E tienen 2 a 3 veces más posibilidades de morir por cáncer de cuello uterino, por cáncer del estómago y por cáncer de pulmón que las personas de los estratos A y B”; el cáncer de cuello de útero y el cáncer de estómago constituyen más de 30 por ciento de todos los casos de cáncer en las regiones Loreto, Huancavelica, Ayacucho, Huánuco, Junín, lo que confirma que la pobreza y la desigualdad son los ingredientes sociales de este mal. Esta ominosa mancha en la salud de nuestra sociedad, sigue sin que alguno de los sectores responsables lo encare en su verdadera dimensión.

Un Programa Comprehensivo de Control del Cáncer en el Perú demanda un esfuerzo coordinado centralizado bajo la sombrilla de una entidad que funcione como el Instituto Nacional de Prevención del Cáncer del MINSA. Este organismo deberá crear el Registro Nacional de Cáncer en base a los Registros Regionales Poblacionales; una Red Nacional de Tamizaje para cáncer cervicouterino, mamario y prostático, y otros creando una cultura de la prevención de cáncer en el médico general. Nuestro Instituto de alta especialización del país será encargado de crear protocolos y guías de porocedimientos para el empleo racional de los recursos y procedimientos de eficacia comprobada. La supervisión y asesoramiento del trabajo especializado debiera facilitarse implementando un sistema de comunicación que permita lainterconsulta y el reporte de resultados a todos y cada uno de los profesionales de la salud del MINSA.

El Cáncer de la “Vieja Señora”, la PRÓSTATA

Pesa 20 gramos y solo sirve para producir los 3cc de líquido espermático de la eyaculación masculina, pero la próstata es el sitio del cáncer más frecuente de los varones en la tercera edad, y no por aquello de “por donde pecas pagas” sino como inevitable riesgo del envejecimiento. No es particularmente letal, sus promedios de sobrevida superan los 5 y 10 años, pero su morbilidad y la de sus tratamientos puede aguarle la fiesta de la vida a sus numerosas víctimas.

Su causa es desconocida. Sólo sabemos que 30 por ciento de varones entre 30 y 40 años de edad tiene focos microscópicos de cáncer en su glándula prostática; y que este porcentaje aumenta a 65 entre los 60 y 70 años. Pero no todas estas personas están en riesgo de progresar a cáncer sintomático o cáncer clínico; solo una pequeña minoría, uno de cada 75 casos, se convierte en cáncer clínico, y la mayoría después de los 65 años de edad.

El cáncer de la próstata es el cáncer de la tercera edad, y la probabilidad de desarrollarlo aumenta con la edad. Antes de los 50 el riesgo es de 2.5 por ciento, incrementándose a 7 por ciento entre los 60 y 70, y a   13.8 por ciento (uno de cada siete personas) después de los 70. La probabilidad de desarrollar cáncer de próstata de un varón, a lo largo de toda su vida, se calcula ahora en 17 por ciento, lo que equivale a uno de cada 6 varones. Hay, por  cierto, una población cuyo riesgo es mayor que el promedio y son los  parientes en primer grado de enfermos de cáncer prostático

No hay, pues, vuelta que darle,  y a lo hecho, pecho: todo varón que se respete debe programar la vigilancia periódica del enemigo a partir de los sesenta y mejor de los cincuenta años de edad, sin esperar a que aparezcan síntomas, porque el cáncer sintomático es cáncer invasor con menos posibilidades de control. Los expertos recomiendan  que un DRE – el odioso  examen digital rectal- y prueba PSA - dosaje de antígeno prostático especifico, sean ofrecidos a los varones de 50, con una apropiada información de las limitaciones y los beneficios de tratar activamente un cáncer de la próstata  en las etapas tempranas de la enfermedad.

El cáncer de próstata presenta una  amplia  escala de malignidad que va, desde la casi indolencia, hasta la agresividad total   dependiendo de su tamaño, la extensión y el grado de malignidad histológica. Este patrón de conducta del cáncer prostático tiene que ser  considerado a la hora de seleccionar el tratamiento: el enfermo cuya edad y condición física le dan una expectativa de vida limitada y que tiene cáncer de próstata de baja malignidad es tributario de un manejo conservador que incluye la opción de sólo observación y control hasta, y si es que, la enfermedad se vuelva sintomática; los tratamientos curativos están indicados para portadores de cáncer agresivo que tienen expectativa de vida larga.

La medicina dispone de una amplísima gama  de recursos terapéuticos  que van desde la cirugía robotizada y la radioterapia estereotáctica con alta dosis de electrones, y la braquiterapia con implantes radioactivos,  hasta los tratamientos paliativos y  experimentales con anticuerpos monoclonales, inhibidores de citoquinas e inmunoterapia, pasando por la amplia gama de manipulaciones hormonales como la supresión androgénica quirúrgica, los análogos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas, los antiandrógenos  y la quimioterapia citotóxica.

Fumar es un placer… genial, sensual… y MORTAL

El título intenta describir la epidemia silenciosa y solapada que padece el mundo desde hace más de medio siglo. Hablamos de los mil millones de personas que fuman, 5 millones de las cuales mueren cada año por enfermedades producidas por el humo del tabaco, el cáncer de pulmón entre ellas.

El cáncer de pulmón, con 1.8 millones de casos nuevos por año, es la forma más frecuente de cáncer; es también la causa más frecuente de muerte por cáncer, con 1.6 millones de óbitos, lo que representa un altísimo 19.4 por ciento de los 8.2 millones de muertes por cáncer que ocurrieron en el año 2012.

Y –doloroso pero cierto– la ciencia médica no ha logrado controlarlo: la tecnología del diagnóstico, desde la simple radiografía hasta la sofisticada tomografía axial y la resonancia magnética, no han logrado el diagnóstico precoz de las lesiones pulmonares de las poblaciones de fumadores en riesgo, y la tasa de curaciones por cirugía, radioterapia y quimioterapia incluida la moderna y onerosa “terapia molecular” no han modificado sus índices de mortalidad.

El cáncer de pulmón no es aún la forma más frecuente de cáncer en el Perú, aunque sí es una importante causa de muerte por esta enfermedad. Los 1,581 casos registrados en 2008 por Globocan ocupaban el octavo lugar en frecuencia y representaron el 4 por ciento del total de casos registrados de cáncer. Por el otro lado, 1,536 muertes por cáncer de pulmón constituyen el 6.3 por ciento de las muertes por cáncer del año 2008 en nuestro país. El cáncer pulmonar sí es una importante causa de muerte por cáncer.

El cigarrillo rubio, amigable y de elegante presentación, se convirtió rápidamente en el instrumento perfecto para llevar eficientemente nicotina a los pulmones y al cerebro; la industria invierte miles de millones de dólares en publicidad y recluta mil millones de fumadores en el mundo. Varias generaciones fueron seducidas por las imágenes glamorosas de los ídolos George Raft, Humphrey Bogart y John Wayne envueltas en el humo de un cigarrillo, aunque después ellos mismos hubieran muerto por cáncer de pulmón.

La epidemia había entrado en un periodo de incubación y 30 años más tarde empezarían los primeros síntomas de la más esquiva y mortal neoplasia del ser humano.

La guerra contra el tabaco tuvo primero que demostrar la relación causal tabaco/cáncer y luego imponer restricciones para fumar y para la promoción publicitaria del hábito. Después de una larga campaña, la industria se encuentra en retirada en los países del mundo desarrollado.

Sin embargo, la industria tabacalera se ha instalado en el tercer mundo, al amparo de leyes permisivas y de una población desprotegida. El 80 por ciento de los fumadores está ahora en Europa oriental, Asia, África, Oceanía y América Latina; en dos o tres décadas estos países tendrán que enfrentar un feroz aumento en el número de enfermos y muertos por cáncer de pulmón.

En el Informe sobre control del tabaco de la OPS, países como Chile, Brasil y Argentina tienen una prevalencia mayor de 30 por ciento del consumo de tabaco por los jóvenes, y el Perú no está muy lejos con 19.4%. Está comprobado que los jóvenes fumadores de hoy se convertirán en los empedernidos fumadores de mañana con altísima morbilidad y mortalidad. Este es el terreno en el que hay que darle la batalla al cáncer de pulmón.

El gasto en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades producidas por el tabaco es elevado por el alto costo de los procedimientos e insumos, y sus magros resultados no resisten un análisis de costo y beneficio. Una fría lógica matemática señala que invertir en la guerra al tabaco, con las armas de la informática, de la educación, las leyes y la jurisprudencia, y el amor a la nación, es la prioridad en el control del cáncer de pulmón.

El Cáncer Gástrico y la Pobreza

Más de un millón de casos nuevos cada año, el 70 por ciento en los hombres y mujeres de los países en vías de  desarrollo; setecientas cincuenta mil muertes por cáncer de estómago, 600 mil de ellas en los países del tercer mundo. Esta es la expresión en salud de las desigualdades económicas, sociales y políticas entre los países. El cáncer gástrico es la primera y desproporcionada causa de muerte por cáncer en el Perú: tres de las 9 mil muertes anuales por cáncer de nuestro país  se deben a cáncer gástrico, proporción muy elevada si se la compara con el 8.9 por ciento del total de muertes por cáncer, que se debe a cáncer gástrico en el mundo.

El Perú tiene una de las más elevadas tasas de incidencia del cáncer gástrico del mundo. En algunas regiones como Huánuco, Huancavelica, Ayacucho y Junín el cáncer gástrico representa  un abrumador 29, 19 16 y 14 por ciento respectivamente del total de casos de cáncer registrados para cada región, sugiriendo que son los ciudadanos más pobres de los países pobres  las víctimas de este mal. Y, diciéndolo en otra forma: los peruanos de los estratos socioeconómicos 3,4 y 5 tienen 2 a 3 veces más probabilidades de morir por cáncer del estómago que los de los niveles 1 y 2.

Los países desarrollados han reducido las tasas de incidencia de cáncer gástrico,  implementando rigurosas medidas de higiene alimentaria, y curan una proporción elevada de casos porque detectan a tiempo las lesiones superficiales del cáncer incipiente, éste sí curable. Los peruanos de las clases menos favorecidas  presentan frecuente y tempranamente en su vida, infección  por Helicobacter en la mucosa gástrica, diana y señal de una pobre higiene alimentaria. Esto condiciona el proceso inflamatorio de la mucosa gástrica, que acentuado y perpetuado por una dieta no-protectora inicia un largo proceso puntuado por la gastritis superficial, leve, moderada, severa, y profunda que culmina con una condición irreversible  de “gastritis atrófica” o mucosa adelgazada y disminuida en su funcionalidad.

La mucosa gástrica atrofiada  sufre entonces una metaplasia, es reemplazada por un tejido parecido a la mucosa  intestinal, que  es la  etapa final del prolongado drama  pre-canceroso. La tragedia de la mutación cancerosa puede ocurrir, ahora, en cualquier momento y en cualquier punto de la superficie de la mucosa atrofiada o metaplásica: una célula o una clona (colonia) celular sufre una  mutación, se transforma  en cancerosa y se organiza en una lesión superficial, todavía confinada a la mucosa, respetando las capas profundas del estómago y todavía curable… aunque no por mucho tiempo.

El epílogo es penoso: solo la cuarta parte de los 10 mil casos que acudieron a una institución especializada entre los años 1950 y 2000, en busca de cura para cáncer gástrico pudo tener cirugía con intención curativa; los inoperables tuvieron sobrevidas promedio de 3 a 5 meses. La lección está aprendida: el cáncer gástrico es curable mientras las lesiones no hayan penetrado  las capas profundas de la víscera; pero en la práctica solo uno de cada 54 pacientes  se presenta con lesiones   superficiales  de buen pronóstico.

La detección de las lesiones superficiales del cáncer de estómago en las poblaciones de alto riesgo debiera ser una tarea prioritaria, si no fuera los elevados costos de infraestructura, instrumental y especialistas que demanda. La prevención del cáncer gástrico es la prevención  de la infección por Helicobacter pylori basada en la higiene  alimentaria, y en la interrupción de la cascada inflamatoria con una “dieta  protectora”. 

Implementar una cultura de respeto al santuario gástrico es tarea de todos. El estómago está preparado y se defiende de las agresiones fagocitaras  del hombre con el poderoso ácido clorhídrico y el moco protector, pero no puede resistir la noxa reiterada del omnívoro a lo largo de las décadas de su existencia. Una dieta saludable para la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard debe tener 50 por ciento de vegetales (verduras) y frutas, 25 por ciento de granos integrales (arroz, fideos, pan integral); el 25% restante debe cubrirse con proteínas  del pescado, carne de ave y menestras como frejoles, lentejas, quinua. El consumo de carnes rojas y carnes procesadas debiera ser limitado.