Quién le Pone Cascabel al Cáncer ?

Que el cáncer anda suelto y “solapa” en el Perú , lo dicen las cifras de creciente mortalidad y los dispensarios rebasados por enfermos  con  cáncer invasor. Que el país que le declaró la guerra al cáncer en 1970, y ya la está ganando, tiene el mejor servicio de inteligencia y monitoreo de cáncer se puede  ver en la caonline.amcancersoc.org I que gracias a ese cascabel se sabe que el año 2014 se diagnosticarán  1.665.540 casos y morirán 585,720 personas por cáncer en USA ; que 235 mil casos corresponderán a cáncer de mama , 233 mil a cáncer de próstata y 224 mil a cáncer de pulmón, de lejos los más frecuentes ; que mientras el cáncer de pulmón y el cáncer de próstata empiezan a disminuir el cáncer de la mama avanza incontrolable ; y que el cáncer de cuello uterino y el cáncer del estómago dejaron de ser prioridad,

.  Ni los especialistas , menos la clase médica de nuestro país  disponen  de similar información . El Perú tiene la institución especializada y el programa de formación de cancerólogos más antíguo de Latinoamérica, y sin embargo está lejos de  tener el control integral  de la enfermedad .La fortaleza de su escuela cancerológica y su valioso contingente de especialistas  ha sido sistemáticamente desaprovechada para la solución de los problemas nacionales, por no disponer de la ruta de un registro nacional poblacional de cáncer. La antiestrategia de esperar en el “área de penal” hospitalaria la llegada del paciente  con cáncer en busca de tratamiento no ha resuelto el problema y ha sido, por el contrario, un desperdicio de recursos humanos y materiales

El Registro Poblacional Peruano de Cáncer  mostraría el verdadero perfil de  la enfermedad en nuestra población, con sus picos de incidencia en estómago, cérvix, mama, próstata, hígado y pulmón,  y con las desigualdades en su incidencia por regiones  geográficas, y por estratos poblacionales socioeconómicos; permitiría  además monitorear la tarea impostergable de reducir los porcentajes de cáncer avanzado, y la no menos urgente de prevenir cáncer cervicouterino invasor, amén de de la infección por HP y las lesiones precursoras del cáncer gástrico, entre las muchas tareas pendientes. El Congreso de USA creó en 1992 el National Program of Cancer Registries y en la misma década un DS en el Perú disponía la declaración obligatoria del diagnóstico de cáncer para los Registros Hospitalarios de Cancer ; pero mientras allá funcionan media docena de “cáncer registries” de nivel nacional, nosotros no hemos iniciado la recolección y registro hospitalario de  los diagnósticos de cáncer. Que alguien le ponga el cascabel al  crustáceo!!! …Te lo pedimos Señor..

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La Generación Libre de Cáncer

La generación de menores de 30, conformada por 17 de los 30 millones de peruanos  está,  por ahora,  casi libre de cáncer, pero tiene la amenaza  de  una “guerra avisada”, que podría causarle 50 mil heridos y 25 mil muertes  por esa enfermedad en los  próximos 20 a 30 años, si no se toman ahora, medidas de prevención. Porque, según las estadísticas más del 80 por ciento de los casos de cáncer ocurren después de los 50 años de edad y  la mayoría de nuestra población tiene  ahora menos de 30.

La  Unión Internacional Contra el Cáncer ha vuelto a advertir que si se mantienen las tendencias de las  cifras de morbilidad y mortalidad por cáncer del tercer mundo, y los países no  toman las medidas indicadas, estas cifras, que ya son alarmantes, se  duplicarán, lo que puede significar  que el año 2030  hayan cien mil casos de cáncer y cincuenta mil muertes por esta enfermedad en el Perú. Es justo y necesario, y urgente, un cambio drástico en la estrategia de nuestra guerra contra el cáncer  porque apostar –como lo hacemos desde hace 50 años- por el tratamiento   oneroso, viene consumiendo casi la totalidad de nuestro  magro presupuesto para cáncer, y no ha mejorado los indicadores de esta  enfermedad.

Para los  8.5 millones de mujeres menores de 30 años y, por ahora “estadísticamente libres de cáncer” , el riesgo es mayor porque el número de casos registrados de cáncer es superior  en las mujeres que en los varones: 57 contra 43 por ciento. Esto significa que dentro de 20 a 30 años  estas mismas peruanas  podrían padecer una de las incidencias más altas del mundo de cáncer de cérvix, cáncer del estómago, cáncer de la mama y cáncer del hígado y las vías biliares, por no implementar  bien las medidas  preventivas.

Las actividades de prevención de cáncer   no tienen el atractivo del  pujante mercado del diagnóstico y tratamiento, aunque siguen siendo el escenario natural de una profesión de servicio  como la medicina. Pero las instituciones   responsables de la salud de la población, y específicamente las  instituciones especializadas, tienen la responsabilidad histórica de hacer que las mujeres y los hombres menores de 30 del Perú, dispongan de la protección a que tienen derecho  para llegar libres de cáncer al tercer tercio de la vida. El espectáculo indignante y descorazonador del cáncer avanzado en los pasillos de nuestras instituciones de salud tiene que acabar, pero solo un cambio drástico en la estrategia de lucha contra el cáncer puede hacer el milagro.

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DIEZ MANDAMIENTOS para lavar UN PECADO por OMISION

Todos . la Sociedad  Civil  y los medios de comunicación , el Sistema de Salud , la Clase Médica y los  los empresarios de la salud, hemos cometido el pecado de permitir que miles de mujeres de los estratos sociales menos favorecidos  de nuestro país  sean víctimas de  cáncer uterino, la neoplasia maligna que la ciencia ha derrotado  hace mucho tiempo. Los investigadores peruanos han creado el know how para el control del cáncer cervicouterino; han estandarizado las opciones de tamizaje – citología, Inspección visual colposcópica y  análisis molecular del  Virus del Papiloma por captura de híbridos- , así como el diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras del CCU. Todo este acerbo científico y tecnológico  ha  sido  puesto a disposición y espera la acción hace varios lustros. Pero sigue ocurriendo lo que Lancet  llamó “muertes por incompetencia”

El problema subsiste  porque una barrera de varios  obstáculos impide  la  implementación de las medidas   necesarias para   solución de este problema de salud pública común  de los países en vías de desarrollo , que la OMS ha denunciado más de una vez. Expertos de la comunidad científica internacional han hecho una serie de recomendaciones para salvar esa barrera.  Las enumeramos en forma de mandamientos:

Primero: Poner a disposición de todas las mujeres el tamizaje del CCU  - citología vaginal, IVAA , y/o análisis de PVH

Segundo :  Informar y educar a la población acerca del tema

Tercero: Supervisar que toda la población en riesgo tenga la prueba.

  Cuarto: Controlar la calidad de la muestra

Quinto: Implementar centros de recepción y examen de las muestras

Sexto: Manejar apropiadamente la entrega de  resultados normales

Séptimo: Notificar prontamente y  entregar resultados no-normales

Octavo: Hacer el diagnóstico y explicar su significado  a la usuaria

Noveno: Practicar  tratamiento electivo, standard actualizado

Décimo: Programar seguimiento adecuado.

Tres y medio millones de mujeres de  30 a 50 años de edad tienen riesgo de ser portadoras de  las lesiones precursoras  del cáncer y en el 40 por ciento más pobre,  el riesgo mayor y la dificultad también. Un desafío para nuestro  empobrecido sistema  de salud , pero cuya prioridad no puede discutirse. El dr Shastri, profesor de Oncología Preventiva del Tata Memorial de Mumbai en la India ha evitado la muerte por cáncer de útero en miles de mujeres que no tienen acceso al Pap por razones económicas empleando la IVAA ,  cuya viabilidad en nuestro medio ya ha sido probada  por nuestros especialistas El dr Jim Yong Kim, médico y Presidente del Banco Mundial visita el Perú y específicamente Carabayllo para mejorar  la calidad de los servicios de atención primaria de la salud en la lucha contra dos enfermedades de la pobreza, la tuberculosis y el cáncer uterino porque está convencido de que es allí más que en los hospitales donde debe librarse la batalla.!!! Qué maravillosos ejemplos para seguir¡¡¡

Para terminar invocaremos instancias  supremas  con una copla popular : Santa Rosa de Lima,… cómo consientes …que en el Perú se mueran …tantas  pacientes  !!!

Vacunas contra el Cáncer

El Dr. W. Coley, jefe del servicio de tumores óseos del MSKCC intentó tratar cáncer inoculando “productos bacterianos” a más de mil pacientes con cáncer incurable y reportó “la regresión del tumor en algunos individuos”; el Dr. G. Mathé, del Hospital Paul-Brousse de París inoculaba Bacilo de Calmett-Guerin BCG para estimular la inmunidad de los pacientes con leucemia. Estos tratamientos, así como la inyección de células tumorales o sus extractos utilizados con el propósito de inmunizar pacientes aquejados de cáncer, en una forma de inmunoterapia activa, no dieron resultado favorable y han sido abandonadas. El Sistema Inmunológico que la naturaleza ha ido creando a lo largo de los siglos para defendernos de la constante agresión de organismos extraños como virus, bacterias, hongos, y patógenos unicelulares y multicelulares desafiaba todos los intentos de ser modulado para una respuesta inmune contra el cáncer.

La inmunidad humoral, la inmunidad de los anticuerpos producidos por las células B, es ya una herramienta aplicada para la prevención del cáncer relacionado a infecciones. En efecto, la vacunación contra el virus del papiloma humano, así como el virus de de la hepatitis B y el herpes virus-8, y también para Helicobacter Pylori, podrían contribuir a disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino, de hepatocarcinoma, sarcoma de Kaposi y el cáncer del estómago en la estrategia de prevención primaria de cáncer.

El empleo de la inmunidad humoral para el tratamiento del cáncer recién fue posible, con la genial creación del hibridoma, cruce de células del bazo de ratones inmunizados, con células de mieloma (plasmocitoma), el tumor fabricante de anticuerpos. En 1975 Kohler y Milstein habían legado a los inmunólogos esa gema de herramienta que son los anticuerpos monoclonales; con los AbMo fué posible atacar en forma selectiva y específica clonas o colonias de células tumorales con identidad e individualidad inmunológica. La cosecha ha sido abundante: el Rituximab es un AbMo especíifico para los antígenos de superficie de células de linfoma; el Bevacizumab que inactiva el VEGF (factor de crecimiento de endotelio vascular) de los tumores produciendo un efecto antiangiogénico en el cáncer de colon; el Trastuzumab que tiene como blanco específico a los receptores del VEGF o factor de crecimiento epidermal humano HER-2/neu del cáncer de mama, y muchos otros anticuerpos monoclonales contra formas específicas de cáncer.

La inmunidad celular, o inmunidad de las Células T, tiene ahora toda una tecnología, la Ingeniería Celular que ha hecho posibles una serie de complicados procesos: la Purificación Celular que consiste en separar un tipo de células, células T; Expansión celular estimulando la mitosis o división celular para cosechar un gran número de células hijas; Diferenciación Celular exponiéndolas a factores que promuevan su especialización, y Transferencia de genes que consiste en insertar genes nuevos o modificados a las células para cambiar su comportamiento y convertirlas en células asesinas del cáncer. La inmunidad targeted (dirigida, enfocada o específica) mediada por estas células está entregando ya los primeros frutos.

El Sipoleucel-T es la primera vacuna inmunomodulada conformada por células T de un paciente con cáncer de próstata obtenidas por feresis, incubadas y multiplicadas in vitro y condicionadas con antígenos prostáticos que al ser reinfundidas al paciente han logrado respuestas objetivas, aunque ni su costo ($95,000) ni la duración de la respuesta (4 meses) despierten entusiasmo. En un trabajo similar, los investigadores del Cancer Center de la U de Pensilvania extrajeron células T de pacientes con leucemia linfática y las modificaron genéticamente para expresar anticuerpos que atacan las células leucémicas portadoras de la proteína CD19 cuando son devueltas a la sangre del enfermo después de haber sido entrenadas para matar linfocitos CD19+.

El genio inagotable de los modernos inmunólogos usa una estrategia diferente para la inmunoterapia del melanoma maligno: el empleo combinado de Ipilimumab-anticuerpo monoclonal que bloquea la actividad de las células T asesinas y el AbMo Nivolumab que bloquea al receptor PD1 de apoptosis o muerte celular programada se ha reportado que produce respuestas objetivas en el melanoma metastásico tradicionalmente resistente a todo tratamiento.

Una avenida amplia y luminosa ha sido abierta para el tránsito de la investigación científica hacia la cura del cáncer…….

EL DAÑO COLATERAL FINANCIERO DEL CÁNCER

Cuando, en los primeros años de la década del sesenta, me iniciaba en la práctica de la cancerología no habían los ahora cotidianos instrumentos para el diagnóstico del cáncer: tomografía axial, resonancia magnética, ecosonografía, ni tampoco la endoscopía de fibra óptica y menos la inmunohistoquímica y la captura de híbridos que ahora permiten precisos y oportunos diagnósticos del cáncer. Tampoco se practicaba la microcirugía, ni la cirugía laparoscópica, robótica, ni la radioterapia de megavoltaje con aceleradores de electrones y protones; y las sustancias antineoplásicas como los compuestos de platino, taxanos y antraciclínicos, anticuerpos monoclonales y citokinas, no habían sido descubiertas. Los avances en la detección, diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer logrados por la revolución científica y tecnológica del último medio siglo permitieron el control casi total del problema del cáncer que vemos ahora.

Estos resultados son producto y consecuencia del interés de la industria, de la inversión de capital en la investigación y desarrollo, producción y marketing de instrumentos y medicamentos contra el cáncer, en busca de beneficios económicos, claro está, ya que los planes de salud “non-profit” son cosa del pasado. Pero un efecto colateral de la intrusión de las prácticas de mercado es la espiral de los costos de la atención de los pacientes con cáncer, con presupuestos que en países como U.S.A. superan los 100 mil millones de dólares por año, y que ha convertido a los pacientes con cáncer en los “enrolados de alto riesgo económico” de las prestadoras de salud, con costos que superan los 5 mil dólares por año y que aumentan a una velocidad mayor que el crecimiento económico. No hay que ser economista para darse cuenta de que esto, que es ya un problema para los países desarrollados, tendrá gravísimas repercusiones para el control del cáncer en los países del tercer mundo si no hacen un empleo juicioso de sus magros presupuestos de salud. Tampoco debe sorprendernos que el “Cuidado de la Salud” ocupe el tercer lugar en el ranking de las industrias menos populares, sólo debajo de petróleo y la banca, según un sondeo Gallup en USA.

El aumento de los gastos se debe, sin duda, a la acelerada introducción y al uso, controlado o no, de tecnología, instrumental, procedimientos y nuevos medicamentos, cada vez más costosos, ofrecidos por los fabricantes al profesional médico como el “state of the art” de la práctica de la especialidad... lo que no garantiza que el paciente obtenga el beneficio proporcional a su costo. Se hace aquí evidente la falta de un listado de procedimientos y tratamientos cuyo uso y valor estén soportados por evidencia como el confeccionado por el American Board de Medicina.

Hay estudios que afirman que el 30 por ciento del gasto en salud se desperdicia en la aplicación de procedimientos inefectivos que incluyen tratamientos y pruebas para diagnóstico. ASCO, la sociedad americana de oncólogos, ha publicado la lista de 5 costosos análisis, procedimientos y tratamientos usados comúnmente que no tienen soporte de evidencia de beneficio significativo; la lista incluye el uso innecesario de quimioterapia para pacientes con cáncer avanzado improbable de beneficiarse del tratamiento; tecnologías de estadiaje en casos de cáncer mínimo de mama y próstata; el sobreuso de factores estimulantes de médula ósea; el uso del PET-Scan para detectar recurrencias en el seguimiento de pacientes tratados, y otros más. Las guías oncológicas de la NCCN son una excelente referencia de los procedimientos con evidencia bibliográfica de eficacia en el manejo del cáncer, de uso altamente recomendable en las instituciones de la especialidad.

La Organización Mundial de la Salud ha advertido que los países en vías de desarrollo -ésto incluye al Perú- gastan casi todo su presupuesto para cáncer en la atención de cáncer invasor, en desmedro de la prevención, creando el círculo vicioso que se cierra con el cáncer avanzado incurable, y del que no pueden salir hace muchos años. Este es un problema de salud pública que no resolverá la industria privada de la salud, y que, de acuerdo con las recomendaciones de la Oficina Sanitaria Panamericana, se podría atacar creando el organismo encargado de la prevención y detección de cáncer que cuente con registros hospitalarios y poblacionales de cáncer actualizados, y recursos para organizar y ejecutar los programas de control de los prioritarios problemas de cáncer de cérvix, estómago, mama, hígado y tabaco.

El Mapa Genético del Cáncer

En la primavera de 1953 J. Watson y F. Crick vieron por primera vez la doble hélix de la molécula que guardaba el código secreto de la vida -el que hace que las células se dividan, se repliquen a sí mismas y mueran millones de veces a lo largo de la vida- encerrado en las 4 letras del alfabeto del ADN: A, T, G, y C “. Sin embargo, estaban lejos de imaginar que habían abierto la ventana al también desconocido código secreto del cáncer, la enfermedad de la reproducción y la herencia celular.

Los iniciados en la cancerología de la década del 50 nos desenvolvíamos en la bruma del empirismo, sin poder explicarnos por qué y cómo la población de leucocitos circulantes de un paciente con leucemia mieloide se había multiplicado por 100 y esta masa de leucocitos maduros e inmaduros formaba un gran tumor líquido que circulando por venas y arterias reducía la expectativa de vida de nuestros pacientes a 3 años , a despecho de busulfanes, hidroxiureas, arabinósidos e interferones administrados con mucha fe y muy poca ciencia.

El enigma empezó a aclararse cuando Nowel y Hungerford advirtieron la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 22 del núcleo de los leucocitos de la leucemia mieloide, anormalidad que años más tarde y con nueva tecnología la Dra. Rowley aclaró que era en realidad la traslocación recíproca de material genético entre los cromosomas 9 y 22, mutación que creaba una “quimera genética”, el oncogén bcr/abl, responsable de descontrolada producción y acumulación de leucocitos de la leucemia mieloide crónica (LMC) mediada por la anormal tirosina-kinasa de 210-kd. Los investigadores de la industria farmacéutica sintetizaron prestamente el Imatinib, capaz de bloquear la citoquina anormal, y los pacientes con LMC son ahora “milagrosamente” liberados de la carga tumoral y devueltos a la vida normal.

Ahora se sabe que la traslocación ocurre cuando la gran molécula de ADN contenida en el cromosoma se fractura y termina adosada o pegada a la materia genética de otro cromosoma. Se sabe también que traslocasiones pueden verse en casi toda célula cancerosa; lo que no se sabía es cómo y por qué ocurren, hasta que la tecnología permitió a los investigadores ver en tiempo real que el fenómeno era consecuencia de la reparación enzimática de una fractura en la molécula de ADN, cuando esta ocurría en el momento de la división celular. Una serie de “quimeras genéticas” generadoras de tumores han ido siendo identificadas y registradas como oncogenes o genes productores de cáncer: el oncogen BRCA1 ubicado en el cromosoma 17 determina cáncer de mama para sus portadoras; el oncogen BCL2 es producto de la traslocasión de material de los cromosomas 14 y 18, desregula la apoptosis generando una clase de linfomas o tumores de los ganglios linfáticos; el HER2 es un gen que codifica el factor de crecimiento celular del cáncer de mama que al ser desregulado confiere malignidad, y que puede ser inactivado con el anticuerpo monoclonal trtastuzumab.

Una red de centros de investigación encabezada por el Instituto Nacional de Cancer de Bethesda y el National Genome Research Institute han iniciado un esfuerzo colaborativo gigante para configurar el perfil genómico de 20 tipos de cáncer, como parte del Atlas Genómico del Cáncer. En el análisis genético de 2,381 tumores de 12 tipos de cáncer-que incluye cáncer de mama, pulmón, ovario, endometrio, leucemia, y un tumor cerebral “glioblastoma”- se han encontrado una docena de mutaciones genéticas importantes con algún rol en la iniciación y el progreso de una neoplasia, y algunos asociados a mal pronóstico y pobre sobrevida. La industria ha puesto ya en el mercado tests de perfil genético que determinarían el score de riesgo de recurrencia de casos de cáncer de mama cuya aplicación permitiría determinar con mayor precisión que la clínica, si un caso tiene un riesgo tan alto que ameritaría quimioterapia adyuvante o tan pequeño que no justificaría el procedimiento. 

Pareciera que el Mapa Genómico del Cáncer no es el final y tal vez ni siquiera el comienzo del final de la charada, sino más bien la hoja de ruta que permitirá a los estudiosos del cáncer transitar por las complejidades genómicas de cada tipo de cáncer y diseñar las estrategias para su control en base a su naturaleza molecular.

TELEONCOLOGIA para el Cáncer en las Regiones del Perú

Ocho mil pacientes procedentes de todas las regiones de nuestro país, acuden cada año al INEN-Lima en busca de la atención especializada que no se les pudo brindar en sus hospitales de origen, con la esperanza de la curación a menudo difícil, y muchas veces improbable de su mal. El nunca fácil acceso a los servicios especializados que anhelan y demandan, es sólo el primero de los obstáculos que deberán sortear; la mayoría, albergados por un familiar residente en la periferia de la metrópoli, padecerá la odisea del transporte que soportan cotidianamente los limeños. Este puñado de compatriotas foráneos, enfermos de cáncer, competirá diariamente con sus hermanos limeños, mejor equipados para el trámite, por un lugar en la consulta, en el análisis, en la hospitalización, y en la adquisición de los inaccesibles oncofármacos.

El Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graciani” ha formado varios miles de profesionales médicos y enfermeras especialistas en Oncología y ha promovido la descentralización de la atención especializada mediante la creación de Unidades Oncológicas en diversos establecimientos de salud del país, así como de Institutos Regionales de Enfermedades Neoplásicas; muchos hospitales de provincias, además, están equipados con tecnología de última generación. A pesar de todo este esfuerzo “la montaña sigue yendo hacia Mahoma”, lo que invita a preguntar si ya es hora de un moderno Mahoma virtual vaya a la montaña.

El INEN tiene un pool de especialistas experimentados, equipados y retroalimentados de la información oncológica actualizada, fortaleza que podría paliar el doloroso problema arriba descrito poniendo su talento al servicio en consultoría de médicos, especialistas y no especialistas que afronten el problema del cáncer de un paciente en la provincia. Con la tecnología de la comunicación disponible se puede pensar en una Red Virtual de Interconsulta Oncológica a Distancia que pondría a disposición de los profesionales médicos de provincias la posibilidad de consultar e intercambiar opiniones sobre problemas de diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer.

Si crías fama no te puedes echar a la cama; nuestra inteligencia oncológica concentrada en Lima, ha ganado merecidamente la fama de ser la mejor, y es explicable que los pacientes con cáncer busquen siempre ser atendidos por los mejores especialistas, razón demás para crear una obligación de moral hipocrática. Como la nobleza obliga, esta demanda de ayuda obliga a todos a facilitar el acceso de estos paisanos nuestros al servicio que demandan. La primera medida podría ser abrir el turno de la tarde para la atención preferente de este grupo de enfermos y hacer el trámite expeditivo para acortar la estancia a lo indispensable; la otra importante medida deberá involucrar al profesional del origen con un informe médico vinculante que le garantice al paciente su futura atención especializada. Este podría ser el primer paso para establecer la Red electrónica de atención a distancia de cáncer.